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關(guān)于航城街道后瑞社區(qū)深圳市帕斯國(guó)際物流供應(yīng)鏈有限公司“5·12”高處墜落死亡事故的調(diào)查報(bào)告

2021512日,在航城街道后瑞社區(qū)深圳市帕斯國(guó)際物流供應(yīng)鏈有限公司內(nèi)發(fā)生一起高處墜落死亡事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》(深寶府辦〔20206號(hào))的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,寶安公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員組成事故調(diào)查組,展開(kāi)事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:

一、事故單位及相關(guān)概況

(一)事故單位概況

1. 韋其峰空調(diào)安裝個(gè)體施工隊(duì),主要負(fù)責(zé)人為韋其峰(男,廣東省韶關(guān)市人),該施工隊(duì)日常主要從事空調(diào)安裝和維修工作,未在工商部門(mén)注冊(cè)登記,無(wú)固定作業(yè)人員,無(wú)固定辦公場(chǎng)所,韋其峰接下項(xiàng)目后會(huì)組織人員進(jìn)行作業(yè)。

2. 東莞市鴻業(yè)昌電器有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鴻業(yè)昌公司),成立日期:2020716日,社會(huì)統(tǒng)一信用代碼:91441900MA5511G78J,法定代表人:羅小麗,實(shí)際負(fù)責(zé)人:黃啟宏,注冊(cè)地址:廣東省東莞市塘廈鎮(zhèn)塘廈大道中40號(hào)建安廣場(chǎng)1111室 ,經(jīng)營(yíng)范圍:零售、批發(fā):機(jī)電工程設(shè)備、電子產(chǎn)品、制冷設(shè)備配件材料、家用電器;空調(diào)保養(yǎng)及維修服務(wù)。

(二)事故相關(guān)單位概況

深圳市帕斯國(guó)際物流供應(yīng)鏈有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)帕斯公司),成立日期:201789日,社會(huì)統(tǒng)一信用代碼:91440300MA5ENQXPXJ,法定代表人:吳豐香,注冊(cè)地址:深圳市寶安區(qū)航城街道黃田社區(qū)黃田金碧工業(yè)區(qū)23棟三層,現(xiàn)經(jīng)營(yíng)地址:深圳市寶安區(qū)航城街道后瑞社區(qū)ICC產(chǎn)業(yè)園C105,經(jīng)營(yíng)范圍:供應(yīng)鏈管理;國(guó)內(nèi)貨運(yùn)代理;國(guó)內(nèi)貿(mào)易(不含專(zhuān)營(yíng)、專(zhuān)賣(mài)、專(zhuān)控商品)等。

(三)事故相關(guān)概況

2021324日,帕斯公司向鴻業(yè)昌公司購(gòu)買(mǎi)兩臺(tái)格力空調(diào)(包安裝),價(jià)款為16400元。同時(shí),帕斯公司與鴻業(yè)昌公司約定,由鴻業(yè)昌公司安排人員將帕斯公司原辦公地址的五臺(tái)舊空調(diào)拆裝到ICC產(chǎn)業(yè)園C105(事故位置),材料費(fèi)及搬運(yùn)安裝費(fèi)共計(jì)12500元。帕斯公司已實(shí)際支付10000元,等驗(yàn)收合格后方支付尾款。

2021511日,因帕斯公司一樓財(cái)務(wù)室安裝的舊空調(diào)存在電路跳閘問(wèn)題,帕斯公司法定代表人吳豐香要求鴻業(yè)昌公司實(shí)際負(fù)責(zé)人黃啟宏派人維修。黃啟宏于512日聯(lián)系到韋其峰空調(diào)安裝個(gè)體施工隊(duì),將空調(diào)維修的業(yè)務(wù)交給韋其峰,價(jià)款約為200元,未簽訂合同。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021512日晚上20時(shí)15分許,韋其峰空調(diào)安裝個(gè)體施工隊(duì)主要負(fù)責(zé)人韋其峰與其工友劉彪一同到達(dá)帕斯公司,韋其峰上到ICC產(chǎn)業(yè)園C棟二樓,站在二樓外墻的空調(diào)外機(jī)上對(duì)帕斯公司的事故空調(diào)進(jìn)行維修作業(yè),劉彪在底下幫忙傳遞工具。直到20時(shí)49分許,韋其峰站立的空調(diào)外機(jī)支架發(fā)生斷裂,導(dǎo)致空調(diào)外機(jī)突然發(fā)生傾斜,正在維修空調(diào)的韋其峰從空調(diào)外機(jī)上墜落,隨即陷入昏迷。經(jīng)查:

1. 韋其峰從帕斯公司外懸掛的空調(diào)外機(jī)處墜落,其墜落高度約6.26米。

2. 韋其峰不具備安全生產(chǎn)條件,在未取得特種作業(yè)操作證(高空作業(yè)證)的情況下,從事高空作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。韋其峰在進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、未系掛安全帶等安全防護(hù)用品。

3. 鴻業(yè)昌公司法定代表人羅小麗不參與公司日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng),鴻業(yè)昌公司日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)由黃啟宏負(fù)責(zé)。

4. 事故空調(diào)系鴻業(yè)昌公司從帕斯公司原地址搬運(yùn)到事故位置的舊空調(diào),鴻業(yè)昌公司派人安裝好空調(diào)后存在電路跳閘問(wèn)題。

5. 鴻業(yè)昌公司未審核韋其峰的特種作業(yè)操作證(高空作業(yè)證),未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋其峰無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

6. 鴻業(yè)昌公司主要負(fù)責(zé)人黃啟宏未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未審核韋其峰的特種作業(yè)操作證(高空作業(yè)證),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋其峰無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生時(shí),正在帕斯公司門(mén)外休息的工人何亮和張龍聽(tīng)到公司墻邊傳來(lái)的聲音,轉(zhuǎn)頭看到韋其峰摔在了地面,陷入昏迷。何亮馬上撥打了120急救電話(huà),約5分鐘左右,120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)韋其峰已死亡。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(粵德方司鑒所[2021]病鑒字第89號(hào))證明韋其峰的死亡原因?yàn)?/span>:符合高墜致全身多器官、組織損傷(尤其閉合性顱腦、胸腹部損傷)并創(chuàng)傷、失血性休克死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

(一)事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者韋其峰,男,38歲,廣東省韶關(guān)市人。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣5.1萬(wàn)元(死者喪葬費(fèi))。涉事各方未達(dá)成善后賠償協(xié)議,建議通過(guò)司法途徑解決。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

韋其峰安全意識(shí)淡薄,違章冒險(xiǎn)作業(yè),在未取得高空作業(yè)證,以及在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下,冒險(xiǎn)爬到存在高墜風(fēng)險(xiǎn)的空調(diào)外機(jī)處進(jìn)行空調(diào)維修作業(yè),不慎踩塌空調(diào)外機(jī),導(dǎo)致發(fā)生高墜事故。

(二)間接原因

1. 鴻業(yè)昌公司未審核韋其峰的特種作業(yè)操作證(高空作業(yè)證),未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋其峰無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

2. 鴻業(yè)昌公司主要負(fù)責(zé)人黃啟宏未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未審核韋其峰的特種作業(yè)操作證(高空作業(yè)證),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋其峰無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

(三)事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為,航城街道后瑞社區(qū)深圳市帕斯國(guó)際物流供應(yīng)鏈有限公司“5·12”高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn):

(一)事故責(zé)任單位

1. 韋其峰空調(diào)安裝個(gè)體施工隊(duì)主要負(fù)責(zé)人韋其峰不具備安全生產(chǎn)條件,安全意識(shí)淡薄、違章冒險(xiǎn)作業(yè),在未取得特種作業(yè)操作證(高空作業(yè)證)以及在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下,冒險(xiǎn)爬到存在高墜風(fēng)險(xiǎn)的空調(diào)外機(jī)處進(jìn)行空調(diào)維修作業(yè),不慎踩塌空調(diào)外機(jī),導(dǎo)致發(fā)生高墜事故。韋其峰的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十五條規(guī)定的重大勞動(dòng)安全事故罪,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任,鑒于其已死亡,建議免予追究其責(zé)任。

2. 鴻業(yè)昌公司未審核韋其峰的特種作業(yè)操作證(高空作業(yè)證),未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋其峰無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

(二)事故責(zé)任人員

鴻業(yè)昌公司主要負(fù)責(zé)人黃啟宏未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未審核韋其峰的特種作業(yè)操作證(高空作業(yè)證),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋其峰無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

(三)政府安全監(jiān)管屬地監(jiān)督管理情況

1. 航城街道安委會(huì)由街道黨、政一把手共同擔(dān)任街道安委會(huì)主任,切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任體系,同時(shí)將街道涉及安全生產(chǎn)的各個(gè)部門(mén)、轄區(qū)內(nèi)的站所、各個(gè)社區(qū)共同納入安委會(huì)成員,行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

2. 航城街道安委辦研究制定街道小散工程和零星作業(yè)安全納管有關(guān)文件;深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng);認(rèn)真做好小散工程和零星作業(yè)的備案和安全巡查工作。街道城建辦目前共備案限額以上小散工程238項(xiàng)(在建項(xiàng)目29項(xiàng),已完工注銷(xiāo)209 項(xiàng))。今年以來(lái)共出動(dòng)1053人次,發(fā)現(xiàn)隱患 722處,整改隱患333處,抽查社區(qū)備案限額以下小散工程項(xiàng)目29 個(gè),發(fā)放宣傳資料270份。街道應(yīng)急管理辦(安監(jiān)消防)、綜合行政執(zhí)法辦(查違城管執(zhí)法)、網(wǎng)格綜合管理中心和各社區(qū)在日常巡查過(guò)程中,對(duì)限額以下小散工程和零星作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行檢查,及時(shí)督促整改發(fā)現(xiàn)的安全隱患。今年以來(lái)共排查隱患 662條,整改隱患 623 條,查封2宗(現(xiàn)均已解封),拆除面積 850平方米。

3. 后瑞社區(qū)ICC產(chǎn)業(yè)城C棟深圳市帕斯國(guó)際物流供應(yīng)鏈有限公司均未在街道城建辦、后瑞社區(qū)進(jìn)行施工安全管理備案。

六、防范和整改措施

(一)鴻業(yè)昌公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

1. 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)的人員,應(yīng)指導(dǎo)并督促其按照安全操作規(guī)程、正確佩戴和使用勞動(dòng)保護(hù)用品等進(jìn)行操作作業(yè);

2. 公司應(yīng)當(dāng)將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目交給具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的其他單位或者個(gè)人。

(二)街道安全監(jiān)管部門(mén)以此為戒,加強(qiáng)安全監(jiān)管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類(lèi)事故再次發(fā)生。

 

 

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