2021年4月11日，在福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園深圳市奇馨光電科技有限公司內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡、1人受傷。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故單位及相關(guān)概況

（一）事故發(fā)生位置情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園三區(qū)一期7號4層，事故發(fā)生位置位于福海街道深圳市奇馨光電科技有限公司無塵車間天花板內(nèi)。

（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)概況

1. 事故發(fā)生單位概況

（1）李慶中，男，廣東省五華縣人，日常主要從事電源線路維修、插座安裝、室內(nèi)外裝飾工程設(shè)計與施工等工作，注冊有深圳市慶中裝飾工程有限公司用于交稅和對公轉(zhuǎn)賬。

（2）深圳市奇馨光電科技有限公司（以下簡稱：奇馨光電公司），成立日期：2020年8月27日，社會統(tǒng)一信用代碼：91440300MA5GC6Q083，法定代表人：劉奇，注冊地址：深圳市寶安區(qū)福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園三區(qū)一期7號4層 ，一般經(jīng)營項目是：背光源的技術(shù)開發(fā)；國內(nèi)貿(mào)易；貨物及技術(shù)進(jìn)出口。許可經(jīng)營項目是：背光源的生產(chǎn)。

2. 事故相關(guān)概況

事故項目為奇馨光電公司電源線路維修、氣管安裝、插座安裝、更換車間機(jī)器設(shè)備的電源線等，奇馨光電公司安排設(shè)備工程師杜金寶負(fù)責(zé)該項目。

2021年4月10日，杜金寶通過微信聯(lián)系李慶中，將事故項目交給李慶中負(fù)責(zé)施工。4月11日16時30分許，李慶中到奇馨光電公司查看現(xiàn)場?？赐戡F(xiàn)場后，李慶中與杜金寶經(jīng)協(xié)商，口頭約定項目價款為1000元，包工不包料，未簽訂合同。奇馨光電公司將事故項目交由李慶中個人負(fù)責(zé)，對李慶中有公司一事并不知情，李慶中也未以其公司名義與奇馨光電公司簽有該事故項目的任何協(xié)議或合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月11日下午16時30分許，確定項目價款后，李慶中便開始對事故項目進(jìn)行作業(yè)，呂道英在倉庫內(nèi)協(xié)助傳遞工具。18時20分左右，因李慶中安裝氣管接頭需要電源，呂道英前往配電箱處將第一排電閘全部打開。18時30分左右，氣管接頭安裝工作準(zhǔn)備完畢即將進(jìn)行車間機(jī)器的接線作業(yè)，李慶中從天花板內(nèi)下來并交代杜金寶所需要的電源線，杜金寶隨即外出購買電源線。19時20分左右，杜金寶把電源線買回來，李慶中重新進(jìn)入無塵車間的天花板上進(jìn)行車間機(jī)器的接線作業(yè)，在接線的過程中，李慶中不慎觸碰到帶有AC220V危險電壓的裸露的接線頭，導(dǎo)致觸電，杜金寶趕緊跑到配電箱處將第一排電閘全部斷開并跑回?zé)o塵車間查看李慶中情況。

呂道英發(fā)現(xiàn)情況不對，馬上爬到天花板上查看李慶中情況，看到李慶中因觸電暈倒在了天花板上，她便一邊喊叫一邊對李慶中進(jìn)行人工呼吸，在搶救的過程中，呂道英與李慶中一同從天花板上墜落至地面，墜落高度約為2.87米。經(jīng)查：

1. 經(jīng)科盛康源質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)有限公司現(xiàn)場勘查，得出的結(jié)論：

（1）涉事配電箱的總開關(guān)（含可調(diào)節(jié)50-200mA 漏電保護(hù)功 能），其中最上面一排左邊第一個開關(guān)為涉事空氣開關(guān)，是控制無塵車間機(jī)器的線路，左邊第二個為漏電保護(hù)開關(guān)，是控制車間插座的總開關(guān)，右邊4 個單極開關(guān)分別控制車間 2 插座、車間3插座、倉庫插座、總經(jīng)理辦公室插座。

（2）事發(fā)時涉事人員獨(dú)自一人進(jìn)入充滿電線天花板吊頂夾層內(nèi)作業(yè)且未懸掛指示標(biāo)牌和禁止合閘等警示標(biāo)識，未進(jìn)行有效斷電驗(yàn)電，不滿足《電業(yè)安全工作規(guī)程 第1部分：熱力和機(jī)械》（GB 26164.1-2010）第3.5.3條規(guī)定：不準(zhǔn)靠近或接觸任何有電設(shè)備的帶電部分，特殊許可的工作，應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)DL 408《電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）》中的有關(guān)規(guī)定（其中DL 408-1991第66條規(guī)定：在全部停電或部分停電的電氣設(shè)備上工作，必須完成下列措施：一、停電；二、驗(yàn)電；三、裝設(shè)接地線；四、懸掛標(biāo)示牌和裝設(shè)遮攔）。

（3）事故現(xiàn)場天花板吊頂夾層內(nèi)有兩處機(jī)床設(shè)備用線的接線頭（一條為黃色絕緣線、一條為黑色絕緣線），露出長度約為25mm的線芯，同時線分接處紅色絕緣導(dǎo)線和藍(lán)色絕緣導(dǎo)線有多處被老鼠咬過痕跡并有線芯露出，正常通電的情況下接線頭與裸露處均帶220V危險電壓。

（4）涉事線路未安裝漏電保護(hù)開關(guān)，不符合《剩余電流動作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》（GB/T 13955-2017）中4.4應(yīng)安裝CRD的設(shè)備和場所b)工業(yè)生產(chǎn)用的電氣設(shè)備。

2. 李慶中未在配電箱處懸掛任何標(biāo)識牌和裝設(shè)遮攔；呂道英將電閘打開后，李慶中并沒有去檢查過配電箱中電閘打開情況，也沒有去配電箱處將電閘斷開。

3. 呂道英打開電閘時，對電閘控制的線路情況并不知情，故呂道英將配電箱中第一排電閘全部打開（包括控制車間機(jī)器的電閘）。

4. 李慶中不具備安全生產(chǎn)條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動。李慶中在爬到天花板上進(jìn)行電路維修和接線等作業(yè)時，未佩戴任何安全防護(hù)用品。

5. 奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

6. 奇馨光電公司主要負(fù)責(zé)人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，杜金寶馬上撥打120急救電話和通知公司負(fù)責(zé)人。120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場確認(rèn)李慶中已死亡，并將呂道英送往醫(yī)院救治。目前，呂道英經(jīng)救治后已經(jīng)出院。

事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局立即啟動應(yīng)急響應(yīng)。區(qū)應(yīng)急管理局、福海街道辦等部門接報后均第一時間趕往事故現(xiàn)場，同時做好應(yīng)急處置和信息上報工作，事故信息報送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡，1人受傷。

死者李慶中，男，43歲，廣東省五華縣人。廣東中一司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（粵中一鑒[2021]病鑒字第0090號）證明李慶中的死亡原因?yàn)椋合惦姄羲滤劳觥?/span>

傷者呂道英，女，39歲，廣東省五華縣人。經(jīng)寶安區(qū)人民醫(yī)院診斷傷者呂道英傷情為：（1）顱腦損傷：左側(cè)顳葉挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性右側(cè)顳部硬膜外血腫，右側(cè)顳骨骨折，右側(cè)額顳頂部皮下血腫；（2）頜面部損傷：右側(cè)眼眶復(fù)合性骨折（上壁、內(nèi)壁），雙側(cè)上頜竇骨折（前壁），蝶竇骨折（左側(cè)壁），右側(cè)鼻骨骨折，鼻中隔骨折，右側(cè)翼突內(nèi)、外側(cè)板多發(fā)骨；雙側(cè)上頜竇及蝶竇積液（血）；（3）胸部損傷：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右側(cè)橫突多發(fā)骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，雙肺挫傷等。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）第4.2條及《事故傷害損傷工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）第9.10條的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),傷者傷情診斷核定損失約565個工作日,超過105個工作日,屬于重傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

截至目前，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣14.9萬元（為死者喪葬費(fèi)，傷者治療費(fèi)、生活費(fèi)）。雙方未達(dá)成善后賠償協(xié)議，建議通過司法途徑解決。

四、相關(guān)單位安全生產(chǎn)組織管理情況

（一）事故單位安全生產(chǎn)組織管理情況

1. 李慶中安全生產(chǎn)組織管理情況

李慶中不具備安全生產(chǎn)條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動；在作業(yè)時未佩戴任何安全防護(hù)用品，在檢修天花吊頂機(jī)床設(shè)備線路時未采取有效的斷電、驗(yàn)電措施和懸掛禁止合閘標(biāo)識。

2. 奇馨光電公司安全生產(chǎn)組織管理情況

（1）公司管理人員情況

劉奇：奇馨光電公司法定代表人，企業(yè)負(fù)責(zé)人；杜金寶：奇馨光電公司設(shè)備工程師。

（2）存在問題

①奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

②奇馨光電公司主要負(fù)責(zé)人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

③奇馨光電公司設(shè)備工程師杜金寶未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證）。

（二）政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

政府部門屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)福海街道辦事處（以下簡稱福海街道辦）：

1. 福海街道安委會的安全生產(chǎn)履職情況

福海街道安委會由街道黨工委書記和街道黨工委副書記、辦事處主任共同擔(dān)任街道安委會主任。今年以來，召開安全生產(chǎn)月度形勢分析會、季度防范重特大安全事故和“一崗雙責(zé)”工作例會等各類安全工作會議共33次；街道領(lǐng)導(dǎo)班子不定期帶隊檢查轄區(qū)疫情防控、工貿(mào)企業(yè)、“三小”場所、小散工程、零星作業(yè)等安全生產(chǎn)工作情況，重點(diǎn)針對復(fù)工復(fù)產(chǎn)、汛期、節(jié)假日以及特別防護(hù)期等重點(diǎn)時期開展檢查督導(dǎo)28次。

2. 福海街道安委辦的安全生產(chǎn)履職情況

福海街道安委辦2020年以來制定《企業(yè)深化落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任獎懲辦法》，目前已制定制度企業(yè)3634家，4189家企業(yè)完成安全主體責(zé)任書上傳，組織深化落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任推進(jìn)企業(yè)現(xiàn)場管理工作會議39場，共培訓(xùn)3637人次。約談未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的園區(qū)、企業(yè)728家。督促生產(chǎn)經(jīng)營單位開展自查自報工作，自查自報單位數(shù)20503家，自查自報隱患整改30260條。深入開展用氣用電安全防范專項整治行動，檢查852家次，出動1404人次，發(fā)現(xiàn)隱患1414條，整改隱患243條。

3. 福海街道應(yīng)急管理辦（安監(jiān)）的安全生產(chǎn)履職情況

（1）福海街道應(yīng)急管理辦（安監(jiān)）全面推廣“一線三排”工作機(jī)制，加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域巡查執(zhí)法監(jiān)管，累計巡查整治企業(yè)42197家次，發(fā)現(xiàn)隱患49874處，整改43323處；執(zhí)法檢查企業(yè)1236家次，整改隱患3324條，立案151宗，處罰金額63.7388萬余元。聘請第三方中介公司協(xié)助街道對粉塵涉爆、危險化學(xué)品、碼頭等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全隱患開展專項整治，累計檢查企業(yè)1244家次、排查安全隱患12390處，整改安全隱患6201處。

（2）自2021年第一季度以來，街道應(yīng)急辦（安監(jiān)）共組織對事故企業(yè)深圳市奇馨光電科技有限公司開展安全生產(chǎn)巡查復(fù)查各1次，發(fā)現(xiàn)隱患4處，整改隱患4處，巡查發(fā)現(xiàn)問題均已整改完畢。2020年以來，福海街道安監(jiān)辦組織對事故企業(yè)深圳市奇馨光電科技有限公司所在工業(yè)園區(qū)、企業(yè)召開安全生產(chǎn)工作會議、約談和檢查共8次，召開事故現(xiàn)場警示教育會1次。

綜上，福海街道應(yīng)急管理辦（安監(jiān)）按上級和相關(guān)文件要求開展了安全巡查復(fù)查工作，未發(fā)現(xiàn)其存在履職不到位的情形。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1. 直接原因

（1）李慶中未取得特種作業(yè)操作證（電工證），在作業(yè)時未佩戴任何安全防護(hù)用品，在檢修天花吊頂機(jī)床設(shè)備線路時未采取有效的斷電、驗(yàn)電措施和懸掛禁止合閘標(biāo)識，拆除帶有AC220V危險電壓的涉事接線頭，身體其他部位觸碰到周邊金屬物，電流從涉事接線頭、人體與周邊金屬物形成回路，造成觸電死亡。

（2）呂道英救人心切，應(yīng)急處置不當(dāng)，爬到天花板內(nèi)對李慶中進(jìn)行施救，導(dǎo)致天花板倒塌，兩人從天花板內(nèi)墜落，呂道英墜落受傷。

2. 間接原因

（1）奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）奇馨光電公司主要負(fù)責(zé)人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（3）奇馨光電公司設(shè)備工程師杜金寶未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證）。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園深圳市奇馨光電科技有限公司“4·11”觸電死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）事故責(zé)任單位

1. 李慶中不具備安全生產(chǎn)條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動；在作業(yè)時未佩戴任何安全防護(hù)用品，在檢修天花吊頂機(jī)床設(shè)備線路時未采取有效的斷電、驗(yàn)電措施和懸掛禁止合閘標(biāo)識，拆除帶有AC220V危險電壓的涉事接線頭，身體其他部位觸碰到周邊金屬物，電流從涉事接線頭、人體與周邊金屬物形成回路，造成本次事故。李慶中的行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十五條的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

2. 奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項對其進(jìn)行處理。

（二）事故責(zé)任人員

1. 奇馨光電公司主要負(fù)責(zé)人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項對其進(jìn)行處理。

2. 奇馨光電公司設(shè)備工程師杜金寶未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），建議由奇馨光電公司依據(jù)本公司規(guī)章制度對其進(jìn)行處理。

七、防范和整改措施

（一）企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任方面

奇馨光電公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 對于高風(fēng)險的危險區(qū)域作業(yè)應(yīng)安排專門監(jiān)管的人員，切實(shí)做好全程監(jiān)管，指導(dǎo)并督促作業(yè)人員按照安全操作規(guī)程、正確佩戴和使用勞動保護(hù)用品等進(jìn)行操作作業(yè)；

2. 公司將生產(chǎn)經(jīng)營項目交給其他單位或者個人時，應(yīng)先審核該單位或者個人是否具備安全生產(chǎn)條件。

（二）街道安全監(jiān)管部門以此為戒，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，加大全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類事故再次發(fā)生。