2009年12月14日10時(shí)40分左右，北京廣眾源氣體有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣眾源公司”）組織中國(guó)化學(xué)工程第三建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“化三建”）項(xiàng)目部實(shí)施炭黑水生產(chǎn)設(shè)備加裝空冷器作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員在使用氣焊切割炭黑水罐頂部上方輸水管線(xiàn)時(shí)，引發(fā)炭黑水罐體內(nèi)聚集的可燃?xì)怏w爆燃，罐體飛落至北側(cè)廠(chǎng)房頂部（約12米高），導(dǎo)致罐頂上的3名作業(yè)人員當(dāng)場(chǎng)死亡。

事故發(fā)生后，市政府副市長(zhǎng)茍仲文、副秘書(shū)長(zhǎng)魯勇，市應(yīng)急辦副主任樊宇，市安全監(jiān)管局局長(zhǎng)張家明、副局長(zhǎng)丁鎮(zhèn)寬、副巡視員唐明明，房山區(qū)區(qū)委書(shū)記劉偉、區(qū)長(zhǎng)祁紅、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)高言杰，以及市公安局、市總工會(huì)、市檢察院、市質(zhì)監(jiān)局、市環(huán)保局等部門(mén)相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)善后和事故調(diào)查處理工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)以及房山區(qū)政府有關(guān)部門(mén)組成了事故調(diào)查組，嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)該起事故開(kāi)展全面的調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市檢察院同步參與調(diào)查。同時(shí)，事故調(diào)查組委托北京市理化分析測(cè)試中心、北京化工協(xié)會(huì)專(zhuān)家對(duì)爆炸原因進(jìn)行了技術(shù)檢測(cè)和鑒定分析。

    一、基本情況

廣眾源公司位于房山區(qū)房山街道馬各莊村西，成立于2001年12月，公司現(xiàn)有員工39人，基本上由北京東方石油化工有限公司化工四廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“化工四廠(chǎng)”）改制分離的工人組成。公司注冊(cè)資金370萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)液氮、工業(yè)尾氣、氧氣、氬氣、氮?dú)?、二氧化碳和炭黑。爆炸的炭黑水?chǔ)罐區(qū)域產(chǎn)權(quán)屬于北京化工集團(tuán)，位于化工四廠(chǎng)院內(nèi)西南側(cè)。事故罐為敞口式常壓設(shè)備，罐體直徑3.5米、高5.5米，頂部的敞口直徑約70厘米，直徑50毫米的加料管從頂部的敞口伸進(jìn)罐內(nèi)。廣眾源公司與化工四廠(chǎng)簽訂的《安全環(huán)保協(xié)議》約定，廣眾源公司應(yīng)當(dāng)遵守化工四廠(chǎng)的“各項(xiàng)安全環(huán)保（生產(chǎn)安全、消防、環(huán)保、職業(yè)衛(wèi)生、交通、保衛(wèi)）管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火、動(dòng)土、進(jìn)入受限空間內(nèi)作業(yè)、高處作業(yè)、起重作業(yè)等安全管理制度”；涉及與化工四廠(chǎng)交叉作業(yè)的區(qū)域，廣眾源公司“必須指定專(zhuān)職安全管理人員負(fù)責(zé)安全監(jiān)督檢查和協(xié)調(diào)工作”。

據(jù)調(diào)查，廣眾源公司炭黑提取設(shè)備自2008年啟用，使用的炭黑水來(lái)自化工四廠(chǎng)丁辛醇造氣裝置。該造氣裝置通過(guò)燃燒重油制造一氧化碳和氫氣混合氣體，用水洗滌混合氣過(guò)程中產(chǎn)生炭黑水（檢測(cè)結(jié)果顯示，該炭黑水夾帶了極其微量的混合氣體，主要成分有一氧化碳、氫氣和甲烷）?；に膹S(chǎng)通過(guò)管線(xiàn)將炭黑水輸送到廣眾源公司炭黑水儲(chǔ)水罐，廣眾源公司采用離心泵通過(guò)罐底部的管線(xiàn)將炭黑水打進(jìn)壓濾機(jī)過(guò)濾出炭黑用于銷(xiāo)售，過(guò)濾后的清水輸送到炭黑水罐北側(cè)的儲(chǔ)水罐，再返回化工四廠(chǎng)，循環(huán)使用。

化三建成立于1962年12月，注冊(cè)資金28600萬(wàn)元，注冊(cè)地址為安徽省淮南市泉山洞山西路98號(hào)，具有化工石油工程施工總承包一級(jí)資質(zhì)和特種設(shè)備（鍋爐、壓力管道）安裝改造維修許可證，為國(guó)務(wù)院國(guó)資委所屬企業(yè)。

2009年11月，廣眾源公司與化三建簽訂了炭黑水生產(chǎn)裝置增加空冷器改造工程施工合同，合同金額5萬(wàn)元。合同約定廣眾源公司提供材料、組織施工圖紙會(huì)審及技術(shù)交底；廣眾源公司現(xiàn)場(chǎng)代表對(duì)化三建施工過(guò)程及工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查指導(dǎo)；“乙方（化三建）施工全過(guò)程的組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制，服從甲方（廣眾源公司）現(xiàn)場(chǎng)代表指揮，接受甲方現(xiàn)場(chǎng)代表監(jiān)督檢查”。廣眾源公司與化三建簽訂的《施工、檢修安全、消防、保衛(wèi)、交通、環(huán)保、工業(yè)衛(wèi)生管理協(xié)議書(shū)》約定：“甲方（廣眾源公司）負(fù)責(zé)對(duì)乙方（化三建）進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行安全教育，介紹施工區(qū)域內(nèi)及鄰近現(xiàn)場(chǎng)的情況、化工企業(yè)易燃易爆危險(xiǎn)特性、公司安全規(guī)定以及危險(xiǎn)場(chǎng)所有毒有害告知等”。同時(shí)規(guī)定，“甲方有權(quán)監(jiān)督、檢查施工現(xiàn)場(chǎng)的安全狀況”；“乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行甲方有關(guān)動(dòng)火、動(dòng)土、進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)、高處作業(yè)、起重作業(yè)等特殊作業(yè)規(guī)定，嚴(yán)格作業(yè)審批制度。本著誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，明確安全負(fù)責(zé)人，做好施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)、檢查等”。化三建按照施工合同約定制定了施工方案并報(bào)廣眾源公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理陳新建審批同意后開(kāi)始施工。施工期間，廣眾源公司沒(méi)有告知化三建炭黑水罐內(nèi)存在易燃易爆危險(xiǎn)因素。按照廣眾源公司《安全用火管理制度》規(guī)定，炭黑水罐頂部上方管線(xiàn)切割作業(yè)屬于一級(jí)動(dòng)火，由廣眾源公司辦理用火票、對(duì)動(dòng)火地點(diǎn)進(jìn)行測(cè)爆分析后，開(kāi)具分析單（測(cè)爆合格后如超過(guò)1小時(shí)才動(dòng)火的，必須再次進(jìn)行測(cè)爆分析）附在用火票上。外來(lái)施工單位配合落實(shí)防火措施。一張用火票只限一處動(dòng)火使用，一級(jí)用火票有效時(shí)間不超過(guò)8小時(shí)，用火票不得涂改、代簽。一級(jí)用火應(yīng)當(dāng)經(jīng)廠(chǎng)安全監(jiān)督部門(mén)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)安全措施后，方可簽發(fā)《用火票》。廣眾源公司應(yīng)當(dāng)與化三建分別派出現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)督。

改造施工過(guò)程中，廣眾源公司分別于12月3日和10日，開(kāi)具了3張三級(jí)用火票，用于空冷器的散熱器制作。其中，12月10日的2張用火票是廣眾源公司安全員董鶴紅按照陳新建的要求，聯(lián)系化工四廠(chǎng)檢測(cè)中心的韓立新到炭黑水罐區(qū)動(dòng)火地點(diǎn)進(jìn)行可燃?xì)獬闃訖z測(cè)合格后開(kāi)具的。韓立新按照董鶴紅的要求，在炭黑廠(chǎng)房外爆炸罐西側(cè)墻根和車(chē)棚下分別檢測(cè)后出具了2張檢測(cè)合格單，董鶴紅隨即開(kāi)出了編號(hào)為GZY031和GZY032的用火票，并在審批人欄內(nèi)代簽了廣眾源公司總經(jīng)理吳曉暉的名字，該用火票均屬于三級(jí)動(dòng)火，動(dòng)火周期為12月10日至16日，動(dòng)火實(shí)際檢測(cè)地點(diǎn)為炭黑廠(chǎng)房外部，不屬于炭黑水罐頂部上方的管線(xiàn)。廣眾源公司沒(méi)有針對(duì)炭黑水罐體上的管線(xiàn)切割、焊接作業(yè)開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別的用火票。

二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

12月14日上午8時(shí)許，化三建技術(shù)員牛瑞婷電話(huà)告知陳新建準(zhǔn)備在炭黑水罐上方管線(xiàn)進(jìn)行空冷器連接作業(yè)，并讓其通知化工四廠(chǎng)停止供應(yīng)炭黑水。8時(shí)10分左右，化三建高廣春、李冠南、李成兵、程菊、李小龍、戚雪等6人到空冷器作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行空冷器管補(bǔ)漆、組裝和連接作業(yè)的準(zhǔn)備工作。陳新建也指派炭黑車(chē)間負(fù)責(zé)人孟廣燕帶領(lǐng)監(jiān)火工李全喜到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，具體指揮接管作業(yè)。9時(shí)40分左右，陳新建趕到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后，電話(huà)通知廣眾源公司總經(jīng)理吳曉輝，由其電話(huà)通知化工四廠(chǎng)丁辛醇造氣裝置車(chē)間停止供應(yīng)炭黑水。9時(shí)50分左右，該車(chē)間停止炭黑水供應(yīng)。10時(shí)30分左右，孟廣燕在炭黑水儲(chǔ)罐頂部通知正在罐體下方給空冷器管補(bǔ)漆的李小龍和程菊，到罐體頂部切割水管，安裝閥門(mén)。李小龍和程菊按要求攜帶氣割工具上到罐頂后，程菊讓李小龍到地面重新測(cè)量預(yù)置閥門(mén)尺寸。孟廣燕讓李全喜到罐頂運(yùn)送材料。10時(shí)40分左右，李小龍?jiān)诘孛鎸㈤y門(mén)尺寸后告訴程菊后，程菊用氣焊切割距離罐頂敞口處1米左右的輸水管線(xiàn)。管線(xiàn)剛剛切透，炭黑水儲(chǔ)罐內(nèi)氣體隨即發(fā)生爆炸，罐體底部開(kāi)裂，整個(gè)罐體飛到北側(cè)三層樓頂部，站在罐頂?shù)拿蠌V燕、李全喜、程菊被拋落至罐體周邊地面，當(dāng)場(chǎng)死亡。死亡人員基本情況如下：

（一）孟廣燕，男，50歲，北京市房山區(qū)人（身份證號(hào)碼：11022519590817653x）,廣眾源公司班組長(zhǎng)，事故中死亡，鑒定結(jié)論：符合顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克死亡（京公法病理學(xué)〔2009〕第FYEB092511-BL264號(hào)）。

（二）李全喜，男，29歲，北京市房山區(qū)人（身份證號(hào)碼：110111198004300059）,廣眾源公司監(jiān)火工，事故中死亡，鑒定結(jié)論：符合顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克死亡（京公法病理學(xué)〔2009〕第FYEB092512-BL265號(hào)）。

（三）程菊，男，18歲，安徽省蚌埠市人（身份證號(hào)碼：340321199107011496）化三建測(cè)量工，事故中死亡，鑒定結(jié)論：符合顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克死亡（京公法病理學(xué)〔2009〕第FYEB092510-BL263號(hào)）。

三、事故原因分析

調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查，并查閱了有關(guān)資料，對(duì)事故的目擊者和涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，經(jīng)調(diào)查分析，查明了事故原因及性質(zhì)。

 （一）直接原因

炭黑水儲(chǔ)罐內(nèi)聚集的可燃?xì)怏w達(dá)到爆炸極限、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人違章指揮動(dòng)火作業(yè)，是造成該起事故的直接原因。

經(jīng)調(diào)查分析，來(lái)自化工四廠(chǎng)丁辛醇造氣裝置的炭黑水，通過(guò)密閉管線(xiàn)輸送給廣眾源公司，輸送過(guò)程中炭黑水中夾帶有微量的一氧化碳、甲烷等可燃?xì)怏w，可燃?xì)怏w在炭黑水儲(chǔ)罐內(nèi)長(zhǎng)期聚集，達(dá)到爆炸極限，遇明火發(fā)生爆炸。

施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人孟廣燕在未按照規(guī)定開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別用火票、未對(duì)動(dòng)火地點(diǎn)周邊罐體內(nèi)的氣體進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)的情況下，貿(mào)然指揮作業(yè)人員切割管線(xiàn)，導(dǎo)致罐內(nèi)氣體遇明火發(fā)生爆炸。

（二）間接原因

廣眾源公司對(duì)炭黑水儲(chǔ)罐內(nèi)的危險(xiǎn)因素認(rèn)知不夠，安全用火管理混亂；化三建對(duì)員工安全管理不到位，化三建測(cè)量工程菊無(wú)特種作業(yè)證切割管線(xiàn)，是造成該起事故的間接原因。

廣眾源公司雖制定了《安全用火管理制度》，但貫徹落實(shí)不到位，未按照本單位安全用火相關(guān)管理規(guī)定辦理炭黑水罐頂部上方管線(xiàn)切割用火票；安全員在用火票審批人欄內(nèi)隨意代簽；未檢驗(yàn)檢測(cè)炭黑水罐內(nèi)是否有可燃?xì)怏w。

化三建對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理不到位，施工作業(yè)人員未認(rèn)真核對(duì)廣眾源公司出具的用火票內(nèi)容，按照廣眾源公司的違規(guī)要求實(shí)施動(dòng)火作業(yè)；該單位作業(yè)人員程菊無(wú)特種作業(yè)人員操作資格證進(jìn)行氣焊切割作業(yè)。

（三）事故的性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)刑法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員及單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

（一）廣眾源公司炭黑車(chē)間負(fù)責(zé)人孟廣燕，作為該改造工程項(xiàng)目的甲方現(xiàn)場(chǎng)代表（負(fù)責(zé)施工全過(guò)程的組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督檢查），未按照公司相關(guān)制度辦理動(dòng)火手續(xù)，違章指揮施工單位作業(yè)人員用氣焊切割炭黑水儲(chǔ)罐頂部上方管線(xiàn)，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）化三建作業(yè)人員程菊，在不具有特種作業(yè)人員操作資格的情況下，違規(guī)實(shí)施管線(xiàn)切割作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（三）廣眾源公司副總經(jīng)理陳新建，作為本單位安全及生產(chǎn)工作的負(fù)責(zé)人，違反本單位《安全用火管理制度》規(guī)定，在明知未辦理炭黑水罐頂部上方管線(xiàn)一級(jí)用火票的情況下，指揮聯(lián)系停止供應(yīng)炭黑水，做了切割罐頂上方管線(xiàn)的相關(guān)準(zhǔn)備工作；未采取任何措施制止現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人孟廣燕違章指揮切割管線(xiàn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《北京市非煤礦山、危險(xiǎn)物品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核管理辦法》第24條規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)吊銷(xiāo)其高危行業(yè)安全資格證書(shū)；涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第134條第2款的規(guī)定，由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（四）廣眾源公司總經(jīng)理吳曉輝，作為本單位的主要負(fù)責(zé)人，未能全面督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，落實(shí)本單位《安全用火管理制度》的相關(guān)規(guī)定；未采取有效措施消除空冷器改造工程中存在的危險(xiǎn)因素。其行為違反了《北京市安全生產(chǎn)條例》第13條第5項(xiàng)規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)的規(guī)定，給予吳曉輝上一年度收入40%罰款的行政處罰。

（五）廣眾源公司對(duì)本單位從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不夠，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行用火管理制度；未發(fā)現(xiàn)并告知施工人員炭黑水儲(chǔ)罐管線(xiàn)施工作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第36條規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第2項(xiàng)的規(guī)定，給予北京廣眾源氣體有限責(zé)任公司26萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（六）化三建對(duì)施工作業(yè)人員安全管理不到位，該單位作業(yè)人員程菊在不具有特種作業(yè)人員操作資格的情況下，違規(guī)進(jìn)行氣焊切割作業(yè)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第23條的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)有次要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第2項(xiàng)的規(guī)定，給予化三建公司20萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（七）化三建項(xiàng)目部經(jīng)理董向東，作為施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)本單位施工作業(yè)安全管理不到位，導(dǎo)致本單位無(wú)特種作業(yè)操作資格證人員從事特種作業(yè)。由化三建給予其記大過(guò)處分。

五、建議和措施

（一）廣眾源公司要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善和嚴(yán)格落實(shí)用火管理制度；加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育和動(dòng)火作業(yè)的安全檢查；明確與化工四廠(chǎng)的生產(chǎn)邊界及相關(guān)安全管理責(zé)任；進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)本單位各個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)的隱患排查，全面落實(shí)國(guó)家和北京市有關(guān)隱患排查的各項(xiàng)管理規(guī)定；進(jìn)一步完善炭黑提取工藝，在炭黑水進(jìn)入生產(chǎn)原料儲(chǔ)罐前加裝控制閥門(mén)；加強(qiáng)對(duì)外施單位的安全管理和監(jiān)督檢查，做到技術(shù)交底清楚。

（二）化三建要從本起事故中吸取深刻教訓(xùn)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制度。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的管理，嚴(yán)禁無(wú)證上崗作業(yè)，杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象。

（三）化工四廠(chǎng)要強(qiáng)化對(duì)“廠(chǎng)中廠(chǎng)”的安全管理，進(jìn)一步明確與廠(chǎng)區(qū)內(nèi)其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理責(zé)任；強(qiáng)化對(duì)各生產(chǎn)環(huán)節(jié)和生產(chǎn)工藝的管控，對(duì)使用其產(chǎn)品的下游生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，明確告知可能存在的危險(xiǎn)因素；加強(qiáng)對(duì)單位員工特別是檢驗(yàn)檢測(cè)人員的管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度。