2016年9月23日11時(shí)許，北京市豐臺區(qū)長辛店鎮(zhèn)園博園南路與園博園西二路交叉路口東北側(cè)電力井內(nèi)發(fā)生一起中毒和窒息事故。事故造成現(xiàn)場作業(yè)人員3人死亡、2人受傷。

事故發(fā)生后，按照市領(lǐng)導(dǎo)批示，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安局、市城管委、市人力社保局、市總工會和豐臺區(qū)人民政府等部門和單位成立了事故調(diào)查組，對該起事故開展全面的調(diào)查處理。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院同步參與調(diào)查。同時(shí)，委托北京市理化分析測試中心對發(fā)生事故電力豎井內(nèi)氣體取樣后進(jìn)行技術(shù)檢測檢驗(yàn)分析，并委托北京盛唐司法鑒定所對事故中死亡人員的死因開展鑒定分析。市公安局對相關(guān)單位印章一并進(jìn)行了鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議,針對事故暴露出的問題提出了防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

事故基本情況

（一）工程基本情況

北京渡業(yè)投資管理有限公司電纜分界室及10kv外電源工程（以下簡稱“渡業(yè)大廈外電源工程”）是由北京渡業(yè)投資管理有限公司（以下簡稱“渡業(yè)公司”）投資的用電增容建設(shè)項(xiàng)目。渡業(yè)公司與北京市供用電建設(shè)承發(fā)包公司（以下簡稱“供用電承發(fā)包公司”）簽訂《供用電工程項(xiàng)目管理服務(wù)合同》。合同約定由供用電承發(fā)包公司負(fù)責(zé)工程的招標(biāo)管理、合同管理、資金管理、開工管理、施工管理、物資管理、竣工管理、送電及資產(chǎn)移交管理，渡業(yè)公司負(fù)責(zé)辦理工程相關(guān)審批手續(xù)。

該工程由電纜分界室設(shè)備及安裝工程、10kv電纜及敷設(shè)工程、電纜敷設(shè)通道土建工程三部分組成，包括安裝分界室電力設(shè)備柜、敷設(shè)電纜及光纜，新敷電力管線，新建電力井及電力溝道等。其中，新建電力井8座，Φ5.2米豎井4座，現(xiàn)狀井?dāng)U孔1座，共計(jì)13座井。

經(jīng)查，豐臺區(qū)長辛店鎮(zhèn)人民政府依據(jù)上級人民政府制定的綠地還建政策，將渡業(yè)大廈項(xiàng)目（保留項(xiàng)目）用地調(diào)整為規(guī)劃建設(shè)用地，但該建筑尚未取得產(chǎn)權(quán)手續(xù)。該工程未在豐臺區(qū)發(fā)改委核準(zhǔn)備案，也未辦理相關(guān)規(guī)劃和施工許可手續(xù)。事故發(fā)生前，該工程仍處于竣工驗(yàn)收階段。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于豐臺區(qū)長辛店鎮(zhèn)張郭莊村，園博園南路與園博園西二路交叉路口東北側(cè)的渡業(yè)大廈外電源工程8號豎井。該豎井為雙層井，頂部設(shè)有2個(gè)井口（南北向縱向排列、直徑0.8米）。內(nèi)部結(jié)構(gòu)由上至下依次為井腔（高約3米，直徑0.8米）和上、下兩層井室（高2.5米，長4米，寬3米），兩層井室間由1個(gè)“人孔”（位于北側(cè)井口正下方）連通。

兩個(gè)井口的井腔及井室內(nèi)壁處均設(shè)置有爬梯。作業(yè)人員通過北側(cè)井口下方爬梯，可直接進(jìn)入下層井室。下層井室底部設(shè)有1個(gè)集水坑（長約0.5米，寬約0.5米，深約0.6米）。

（三）事故相關(guān)單位情況

1.北京華德電力工程有限公司（以下簡稱“華德電力公司”）為該工程總承包單位，原名為北京華德電力工程中心(2016年5月26日變更為現(xiàn)名稱),法定代表人為李威,注冊資本金1200萬元，具有承裝（修、試）電力設(shè)施三級承裝類資質(zhì)、輸變電工程專業(yè)承包三級資質(zhì)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。

2.北京吉盛安電力工程咨詢有限公司（以下簡稱“吉盛安咨詢公司”）為該工程監(jiān)理單位，法定代表人為郭俊琦，注冊資本金600萬元，具有電力工程監(jiān)理乙級資質(zhì)。

3.供用電承發(fā)包公司為該工程組織單位和工程管理單位，法定代表人為楊建伶，注冊資本金2500萬元，具有電力工程施工總承包三級資質(zhì)。日常經(jīng)營模式為：接受用電用戶委托，提供外電源工程項(xiàng)目管理服務(wù)，經(jīng)營范圍為專業(yè)承包、承發(fā)包供用電工程建設(shè)。

4.北京京電聯(lián)合建筑規(guī)劃設(shè)計(jì)有限公司（以下簡稱“京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司”）為該工程設(shè)計(jì)單位,法定代表人為劉文利,具有電力行業(yè)（送電工程、變電工程）乙級設(shè)計(jì)資質(zhì)。

（四）工程立項(xiàng)、招投標(biāo)和施工情況

2015年3月10日，渡業(yè)公司委托李小浩協(xié)助辦理渡業(yè)大廈外電源工程相關(guān)事宜。李小浩與國網(wǎng)北京市電力公司(以下簡稱“北京電力公司”)物資分公司調(diào)研員梁紅強(qiáng)商定，由華德電力公司參與該工程投標(biāo)，中標(biāo)后再把工程交給其施工。

5月27日，李小浩代表渡業(yè)公司，向北京電力公司提交《用電申請》，申請報(bào)裝增容，并提供豐臺區(qū)長辛店鎮(zhèn)人民政府和渡業(yè)公司共同出具的《關(guān)于北京渡業(yè)投資管理有限公司張郭莊6#地塊用電立項(xiàng)批復(fù)說明》。

10月，渡業(yè)公司與京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司簽訂設(shè)計(jì)合同，合同金額為218600元。京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司在無地質(zhì)勘探、規(guī)劃意見書等批準(zhǔn)文件的情況下完成初步設(shè)計(jì)，將在設(shè)計(jì)說明中標(biāo)有“未見沿線地勘、未見規(guī)劃意見書、本設(shè)計(jì)圖不作為施工依據(jù)”等字樣的施工圖（藍(lán)圖）送交李小浩。

12月21日，供用電承發(fā)包公司在工程未取得立項(xiàng)批準(zhǔn)及規(guī)劃許可的情況下啟動施工招標(biāo)。

2015年底，李小浩依據(jù)供電方案完成了該工程位于渡業(yè)大廈北側(cè)2個(gè)電力管井的施工。

2016年1月，梁紅強(qiáng)要求華德電力公司工程部負(fù)責(zé)人王立勇將標(biāo)書和華德電力公司投標(biāo)相關(guān)資料轉(zhuǎn)交李小浩，由其負(fù)責(zé)制作投標(biāo)文件并參與投標(biāo)。華德電力公司向供用電承發(fā)包公司承諾中標(biāo)后不再將工程分包或轉(zhuǎn)包。2月4日，華德電力公司中標(biāo)，并交納工程保證金。3月4日，供用電承發(fā)包公司與華德電力公司簽訂《施工總承包合同》。

3月11日，華德電力公司向李小浩提供了加蓋本單位印章的《土建專業(yè)分包合同》。同日，李小浩以華德電力公司名義組織召開工程開工安全、技術(shù)交底會。

3月15日，李小浩指派陳路兵（事故中死亡）將蓋有北京鑫盛祥電力設(shè)備安裝工程有限公司印章（經(jīng)公安機(jī)關(guān)鑒定為偽造）的《土建專業(yè)分包合同》交給王立勇。

3月至6月期間，施工現(xiàn)場雖然履行了開工交底手續(xù)，但除開工前李小浩自行施工的部分電力井外，未組織任何實(shí)際施工。6月至9月期間，李小浩帶領(lǐng)工人完成了渡業(yè)大廈外電源工程中10kV土建部分及10kV電纜敷設(shè)工作，并協(xié)助電氣設(shè)備廠商完成了該工程電氣設(shè)備安裝。

6月29日，渡業(yè)公司與吉盛安咨詢公司簽訂《委托監(jiān)理合同》，合同金額9.8萬元。吉盛安咨詢公司未實(shí)際成立項(xiàng)目監(jiān)理部，僅指派高建華為現(xiàn)場監(jiān)理工程師（無執(zhí)業(yè)資格）負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)理。

6月29日，京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司向國網(wǎng)北京市電力公司豐臺供電公司（以下簡稱“豐臺供電公司”）營銷部客戶服務(wù)中心提交了加蓋圖紙報(bào)審專用章的施工圖（藍(lán)圖）。7月12日，豐臺供電公司審核蓋章后交京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司，由其將審訖的施工設(shè)計(jì)圖紙交給李小浩。

7月20日，豐臺供電公司向華德電力公司進(jìn)行開工、設(shè)計(jì)、安全、設(shè)備交底。7月22日，供用電承發(fā)包公司組織華德電力公司、吉盛安咨詢公司、設(shè)備廠家、京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司、渡業(yè)公司、豐臺供電公司進(jìn)行開工、安全、設(shè)備交底。

8月，供用電承發(fā)包公司安全質(zhì)量部對施工現(xiàn)場進(jìn)行了檢查。

9月10日，工程分界室工程驗(yàn)收試驗(yàn)合格（豐臺供電公司為驗(yàn)收試驗(yàn)單位，華德公司為施工單位）。9月12日，豐臺供電公司召開送電啟動會。9月13日，豐臺供電公司與渡業(yè)公司簽訂《電力設(shè)施產(chǎn)權(quán)移交協(xié)議》和資產(chǎn)現(xiàn)場驗(yàn)收交接單，但未實(shí)際履行產(chǎn)權(quán)移交手續(xù)。

9月20日，豐臺供電公司與渡業(yè)公司簽訂《高壓供用電合同》，并商定9月27、29日分兩次供電。

9月21日、22日，華德電力公司分別與北京前門開關(guān)有限公司、河間市興久電力設(shè)備有限公司和北京三盈拓電氣設(shè)備有限公司補(bǔ)簽了設(shè)備采購合同。

事故的經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

事故發(fā)生經(jīng)過

2016年9月22日18時(shí)，李小浩口頭安排土建組長陳路兵帶人清理電力井內(nèi)積水，電氣組長李小兵帶人在渡業(yè)大廈配電室安裝電表。

9月23日9時(shí)許，陳路兵和李小兵在未攜帶有限空間作業(yè)所需設(shè)備設(shè)施及防護(hù)用品的情況下，帶領(lǐng)馬克兵、李順青、田永茂3名作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場。陳路兵安排李順青、馬克兵前往豐臺區(qū)園博園南路與園博園西二路交叉路口東北側(cè)電力井清理積水后，帶領(lǐng)李小兵、田永茂前往渡業(yè)大廈配電室配合豐臺供電公司人員安裝電表。

11時(shí)許，因未能撥通李順青、馬克兵手機(jī)，陳路兵要求田永茂前往現(xiàn)場查看情況。田永茂在路口遇到常駐現(xiàn)場負(fù)責(zé)防盜看護(hù)的工人田克讓，二人共同在現(xiàn)場尋找后發(fā)現(xiàn)8號電力井南北兩側(cè)的井蓋都已打開，此時(shí)李順青、馬克兵趴在下層井室內(nèi)，經(jīng)呼喊無人應(yīng)答。

搶險(xiǎn)救援情況

田永茂立即電話報(bào)告李小兵。同時(shí),田克讓下8號豎井施救，因呼吸不暢返回地面。陳路兵趕到現(xiàn)場后，安排田永茂打開周邊其他豎井井蓋通風(fēng)。隨后，李小兵、陳路兵先后從北側(cè)井口下井救人并暈倒在下層井室。田永茂電話通知李小浩，李小浩讓司機(jī)李冉撥打了120和119。

12時(shí)許，李小浩帶領(lǐng)李一心、李冉趕到事故現(xiàn)場。李一心、李冉先后下井將井下4人救出。李順青、馬克兵和陳路兵經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效當(dāng)場死亡，李小兵、李一心送醫(yī)搶救脫離生命危險(xiǎn)。參與搶救的120醫(yī)生撥打了報(bào)警電話。

（三）事故傷亡情況

1.馬克兵，男，49歲，河北保定人，李小浩雇傭的現(xiàn)場作業(yè)人員，作業(yè)過程中死亡，經(jīng)鑒定符合有毒氣體中毒合并缺氧性窒息（京盛唐司鑒所[2016]病鑒字第784號）。

2.李順青，男，25歲，河北保定人，李小浩雇傭的現(xiàn)場作業(yè)人員，作業(yè)過程中死亡，經(jīng)鑒定符合有毒氣體中毒合并缺氧性窒息（京盛唐司鑒所[2016]病鑒字第785號）。

3.陳路兵，男，44歲，河北保定人，李小浩雇傭的現(xiàn)場土建組長，救援過程中死亡，經(jīng)鑒定符合有毒氣體中毒合并缺氧性窒息（京盛唐司鑒所[2016]病鑒字第786號）。

4.李小兵，男，32歲，河北保定人，李小浩雇傭的現(xiàn)場電氣組長，救援過程中受傷。

5.李一心，男，31歲，河北保定人，李小浩雇傭的工人，救援過程中受傷。

事故的原因和性質(zhì)

調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘查，及時(shí)提取了相關(guān)證據(jù)資料，對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，對相關(guān)合同印章開展了技術(shù)鑒定，并及時(shí)委托北京市理化分析測試中心對井下氣體成分進(jìn)行鑒定分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)。

直接原因

事發(fā)電力井井下缺氧且存在毒害氣體，施工負(fù)責(zé)人違章指揮、違規(guī)施救，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)，是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。

經(jīng)檢測，事發(fā)電力井屬于嚴(yán)重缺氧環(huán)境（南北兩側(cè)井下氧氣含量分別為9.65%和4.26%），同時(shí)現(xiàn)場取樣氣體中檢出一氟三氯甲烷468μg/m3。事故死亡人員符合有毒氣體中毒合并缺氧性窒息死亡。

經(jīng)調(diào)查，施工負(fù)責(zé)人李小浩違反相關(guān)規(guī)定，施工前未組織技術(shù)人員落實(shí)安全施工技術(shù)要求，向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明；未安排現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員；未配備氣體檢測、通風(fēng)、通訊等安全防護(hù)設(shè)備、個(gè)體防護(hù)裝備及應(yīng)急救援設(shè)備；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未要求作業(yè)人員做到“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”。

作業(yè)人員下井前未嚴(yán)格實(shí)行作業(yè)審批制度，擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)；未對現(xiàn)場氣體進(jìn)行檢測，未佩戴必要的安全防護(hù)用品，致使下井作業(yè)人員發(fā)生有毒氣體中毒合并缺氧性窒息；事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員及后續(xù)救援人員在未制定應(yīng)急措施、未采取有效安全防護(hù)措施和配備應(yīng)急裝備的情況下貿(mào)然施救，造成事故后果擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.工程違法轉(zhuǎn)包，項(xiàng)目施工現(xiàn)場管理混亂。

華德電力公司在中標(biāo)后未履行總包單位管理職責(zé)，僅收取管理費(fèi)，未在施工現(xiàn)場成立項(xiàng)目部，未對工程施工活動進(jìn)行組織管理；將該工程違法轉(zhuǎn)包給不具備施工資質(zhì)的李小浩（個(gè)人）?，F(xiàn)場施工管理混亂，未落實(shí)應(yīng)急救援預(yù)案，建立應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，未配備救援器材、設(shè)備，并定期組織演練；缺少有限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案；未向現(xiàn)場作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)安全防護(hù)用具，并書面告知危險(xiǎn)崗位的操作規(guī)程和違章作業(yè)的危害。未能有效發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的有限空間作業(yè)安全隱患。

2. 工程安全監(jiān)理缺失。

吉盛安咨詢公司明知該工程已開工、工程手續(xù)不符合相關(guān)監(jiān)理規(guī)定的情況下簽訂監(jiān)理合同，未按規(guī)定設(shè)立項(xiàng)目監(jiān)理部，對該工程實(shí)施有效監(jiān)理；未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場安全問題，督促施工單位消除安全事故隱患；未嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施是否符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求。

3.項(xiàng)目組織單位和工程管理單位安全管理不到位。

供用電承發(fā)包公司作為工程組織單位和代表甲方實(shí)施工程管理的單位，違規(guī)啟動施工招標(biāo)；履行工程管理職責(zé)不到位，未發(fā)現(xiàn)在施工過程中的違法轉(zhuǎn)包行為；組織安全技術(shù)交底后，未督促安全技術(shù)交底中各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位；未嚴(yán)格審核華德電力公司施工組織設(shè)計(jì)，未發(fā)現(xiàn)施工組織設(shè)計(jì)中缺少有限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案。

此外，京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司違反《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例》第25條第1項(xiàng)的規(guī)定，在明知缺少立項(xiàng)和規(guī)劃許可等設(shè)計(jì)依據(jù)的情況下編制設(shè)計(jì)文件，出具不正規(guī)設(shè)計(jì)圖紙，為項(xiàng)目實(shí)施提供了便利條件。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因施工作業(yè)人員違章指揮、違規(guī)施救、工程管理混亂引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：

建議追究刑事責(zé)任的人員

李小浩，施工負(fù)責(zé)人，不具備任何資質(zhì)承攬工程；未經(jīng)審批，未采取防護(hù)監(jiān)護(hù)措施，擅自安排人員進(jìn)入有限空間作業(yè)；安排有限空間作業(yè)前，未制定應(yīng)急措施，未給作業(yè)人員配備氣體檢測、通風(fēng)、照明、通訊等安全防護(hù)設(shè)備、個(gè)體防護(hù)裝備及應(yīng)急救援設(shè)備。其行為違反了《建筑法》第26條第1款、《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局第69號令）第1條、第2條、第3條、第4條、第5條、《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（DB11/T 852.1-2012）5.2.7、5.2.8、7.1.1的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予政紀(jì)處分的人員

1.王立勇，華德電力公司工程部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)工程部全面工作。在本單位承攬外電工程后，未成立項(xiàng)目部，并履行施工管理義務(wù)；未安排專職安全生產(chǎn)管理人員對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查；未采取有效的安全管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效消除現(xiàn)場存在的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第38條第1款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)和第17條第2款規(guī)定的規(guī)定，責(zé)成華德電力公司給予其留用察看處分。

2.于杰，華德電力公司副經(jīng)理，作為分管公司工程部領(lǐng)導(dǎo)，放任本公司工程部將中標(biāo)工程非法轉(zhuǎn)包、收取管理費(fèi)；對公司工程部未設(shè)立項(xiàng)目部、對工程未實(shí)施任何有效管理行為長期放任不管；對本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《建筑法》第26條第2款、《安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第1項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條和第17條第2款的規(guī)定，責(zé)成華德電力公司給予其撤職處分。

3.梁紅強(qiáng)，中共黨員，北京電力公司物資分公司調(diào)研員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)華德電力公司多種經(jīng)營業(yè)務(wù)，通過向供用電承發(fā)包公司相關(guān)人員打招呼，干預(yù)工程招標(biāo)活動，并以甲方渡業(yè)公司代理人身份簽訂委托協(xié)議，施加工程招標(biāo)影響力；在華德電力公司中標(biāo)后，要求王立勇把工程非法轉(zhuǎn)包。其行為違反《建筑法》第28條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第1項(xiàng)、第7項(xiàng)和第17條第2款規(guī)定，責(zé)成北京電力公司給予其行政記大過處分。

4.關(guān)浩,供用電承發(fā)包公司工程管理部主任，負(fù)責(zé)工程管理部全面工作，作為部門負(fù)責(zé)人未能檢查發(fā)現(xiàn)施工組織設(shè)計(jì)中缺少有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，未督促安全技術(shù)交底中各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位，未發(fā)現(xiàn)工程違法轉(zhuǎn)包行為。其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條和第17條第2款規(guī)定，責(zé)成供用電承發(fā)包公司給予其行政記過處分。

5.苗振廣，供用電承發(fā)包公司投資經(jīng)營部主任，負(fù)責(zé)投資經(jīng)營部全面工作，作為部門負(fù)責(zé)人接受梁紅強(qiáng)請托推動工程招標(biāo)流程，在項(xiàng)目審批手續(xù)不健全的情況下啟動工程招標(biāo)。其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條和第17條第2款規(guī)定，責(zé)成供用電承發(fā)包公司給予其行政記過處分。

6.王偉波,供用電承發(fā)包公司安全質(zhì)量部主任，負(fù)責(zé)安全質(zhì)量部全面工作，作為部門負(fù)責(zé)人未能通過安全檢查有效發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的各項(xiàng)安全管理問題。其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條和第17條第2款規(guī)定，責(zé)成供用電承發(fā)包公司給予其行政記過處分。

對于上述人員中的中共黨員，建議由所屬單位按照干部管理權(quán)限和程序及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.李威，華德電力公司經(jīng)理。作為單位主要負(fù)責(zé)人，違反北京電力公司《關(guān)于加強(qiáng)集體企業(yè)安全生產(chǎn)同質(zhì)化管理的通知》（京電安〔2015〕1號）要求，未實(shí)際設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)；履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對本單位安全生產(chǎn)工作的管理主要是聽取匯報(bào)，在不具備安全施工管理人員和施工能力情況下，以承攬工程收取管理費(fèi)為目的，放任公司工程部實(shí)施工程投標(biāo)和轉(zhuǎn)包；未對所承擔(dān)的建設(shè)工程進(jìn)行定期和專項(xiàng)檢查，未在檢查后做任何安全檢查記錄；未按照本公司《地下有限空間作業(yè)審批制度》規(guī)定嚴(yán)格檢查施工人員有限空間作業(yè)情況，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第21條第1款、《北京市安全生產(chǎn)條例》第16條第1項(xiàng)、第5項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一年度收入40%的罰款。

2.郭俊琦，吉盛安咨詢公司法定代表人。作為該單位主要負(fù)責(zé)人，未組建工程建設(shè)監(jiān)理項(xiàng)目部，對該工程實(shí)施有效監(jiān)理；未嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計(jì)及專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，有效發(fā)現(xiàn)施工單位生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反《北京市安全生產(chǎn)條例》第16條第5項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一年度收入40%的罰款。

3.楊建伶,供用電承發(fā)包公司總經(jīng)理。作為本單位主要負(fù)責(zé)人，未通過專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)工程項(xiàng)目存在的違規(guī)啟動施工招標(biāo)、違法轉(zhuǎn)包和施工組織設(shè)計(jì)中缺少有限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案等違法、違規(guī)行為，未督促發(fā)現(xiàn)本單位在工程項(xiàng)目管理方面存在的事故隱患并采取有效措施。其行為違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第21條第1款、《北京市安全生產(chǎn)條例》第16條第5項(xiàng)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一年度收入40%的罰款。

4.華德電力公司，作為工程總承包單位，取得施工資質(zhì)后，降低安全生產(chǎn)條件，不具備實(shí)際工程管理能力，未對該工程項(xiàng)目實(shí)際管理；未實(shí)際設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)；在工程中標(biāo)后，將該工程轉(zhuǎn)包給不具備施工資質(zhì)的李小浩（個(gè)人）；未在施工現(xiàn)場成立項(xiàng)目部，未安排專職安全生產(chǎn)管理人員對安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，未能有效發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的事故隱患；未按照應(yīng)急救援預(yù)案，建立應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，配備救援器材、設(shè)備，并定期組織演練；未針對有限空間缺氧作業(yè)場所制定專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案；未向現(xiàn)場作業(yè)人員提供安全防護(hù)用具，并書面告知危險(xiǎn)崗位的操作規(guī)程和違章作業(yè)的危害。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第46條第1款、94條第6項(xiàng)，《建筑法》28條，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條，《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》8.1的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其52萬元的罰款的行政處罰。同時(shí)，依據(jù)《建筑法》第67條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》67條，由建設(shè)行政主管部門給予其吊銷送變電工程專業(yè)承包三級資質(zhì)的行政處罰。

5.吉盛安咨詢公司作為該工程監(jiān)理單位，未組建工程建設(shè)監(jiān)理項(xiàng)目部，對該工程實(shí)施有效監(jiān)理；未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場相關(guān)問題，督促施工單位消除事故隱患；未嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計(jì)及專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案是否符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第14條第3款、《工程建設(shè)監(jiān)理規(guī)定》第13條第1款、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)程》(DBJ01-41-2002) 3.1.1、《建設(shè)工程安全監(jiān)理規(guī)程》（DB11/382-2006）3.0.1，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其50萬元罰款的行政處罰。同時(shí)，依據(jù)《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故及重大隱患處理規(guī)定》（京建施﹝2009﹞889號）第17條第2項(xiàng)，由建設(shè)行政主管部門暫停其北京市建筑市場的招投標(biāo)資格60天。

6.供用電承發(fā)包公司作為該工程組織單位，未能通過監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)事故隱患和施工現(xiàn)場違章作業(yè)行為；未嚴(yán)格履行合同約定的招標(biāo)管理、開工管理、施工管理、竣工管理職責(zé)；組織安全技術(shù)交底后，未督促安全技術(shù)交底中各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位；未通過現(xiàn)場檢查，有效發(fā)現(xiàn)不具備施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的個(gè)人承攬工程；未嚴(yán)格履行竣工驗(yàn)收及資產(chǎn)移交相關(guān)程序；未嚴(yán)格審核華德電力公司施工組織設(shè)計(jì)等相關(guān)材料，未能有效發(fā)現(xiàn)施工組織設(shè)計(jì)中缺少有限空間缺氧作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案的違規(guī)行為；未能夠通過檢查發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的違章作業(yè)行為；在工程未取得立項(xiàng)批準(zhǔn)及規(guī)劃許可的情況下，違法啟動招標(biāo)。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第46條，《招標(biāo)投標(biāo)法》第9條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其51萬元罰款的行政處罰。

（四）建議移送相關(guān)部門另案處理的情形

1.京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司作為工程設(shè)計(jì)單位，在明知該項(xiàng)目無立項(xiàng)批準(zhǔn)文件的情況下，編制并出具設(shè)計(jì)文件。建議由市安全監(jiān)督管理部門移送市規(guī)劃國土部門立案調(diào)查處理。

2.王巍，華德電力公司工作人員，具有二級建造師資格。華德電力公司長期使用其資格投標(biāo)，并每月支付其相應(yīng)費(fèi)用。此次施工投標(biāo)過程中使用其資格投標(biāo)，并擬讓其擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理。華德電力公司承攬工程后，未實(shí)際成立項(xiàng)目部，未實(shí)際任命王巍為項(xiàng)目經(jīng)理。建議由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委給予其停止執(zhí)業(yè)資格1年的處理。

3.北京鑫盛祥電力設(shè)備安裝工程有限公司，法定代表人邊濤，注冊資本金800萬元，具有承裝（修、試）電力設(shè)施許可證四級承裝類資質(zhì)、輸變電工程專業(yè)承包三級資質(zhì)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。事故中查明該單位于2013年至2015年期間多次允許李小浩（個(gè)人）使用其單位資質(zhì)承攬工程。建議由市安全監(jiān)管部門將上述違法行為及證據(jù)材料移送市建設(shè)行政主管部門另行立案查處。

事故防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出的問題，為深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化外電源工程安全管理工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下建議措施：

（一）華德電力公司應(yīng)立即充實(shí)安全管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全管理人員；立即停止本單位承接的所有外電源工程施工，逐一檢查是否存在非法轉(zhuǎn)包和分包現(xiàn)象,確保本單位承接工程均自行施工和管理后方可復(fù)工；加強(qiáng)在施項(xiàng)目的安全管理，配備安全管理機(jī)構(gòu)和工程管理人員，采取措施消除施工安全隱患。

（二）供用電承發(fā)包公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家電網(wǎng)公司業(yè)擴(kuò)工程管理規(guī)定及《招標(biāo)投標(biāo)法》的相關(guān)規(guī)定，健全外電源工程招標(biāo)管理；嚴(yán)格中標(biāo)工程項(xiàng)目監(jiān)督,制定切實(shí)有效措施，有效避免工程非法轉(zhuǎn)包；嚴(yán)格強(qiáng)化外電源工程施工現(xiàn)場監(jiān)督管理,避免施工現(xiàn)場各類違章指揮和違規(guī)作業(yè)行為。

（三）吉盛安咨詢公司應(yīng)嚴(yán)格遵守《建筑法》、《建筑工程質(zhì)量條例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》關(guān)于工程監(jiān)理的各項(xiàng)規(guī)定，依法履行監(jiān)理單位相關(guān)法定職責(zé)，杜絕承攬監(jiān)理工程后協(xié)助施工單位“走流程、走手續(xù)”、不對工程實(shí)施實(shí)際監(jiān)理的違規(guī)違法現(xiàn)象。

（四）京電聯(lián)合設(shè)計(jì)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)要求,不得違規(guī)出具設(shè)計(jì)圖紙；對本公司已經(jīng)承攬的設(shè)計(jì)項(xiàng)目開展自查，對無設(shè)計(jì)依據(jù)、無項(xiàng)目批準(zhǔn)文件、無建設(shè)工程勘察文件、且已出具設(shè)計(jì)圖紙的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)立即整改,并將整改情況報(bào)告市規(guī)劃國土部門。