2017年11月30日12時(shí)20分，中國石油天然氣股份有限公司烏魯木齊石化分公司（以下簡稱“烏魯木齊石化公司”）煉油廠二車間重油催化裂化裝置（以下簡稱“重催裝置”）在進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修時(shí)發(fā)生管束突出導(dǎo)致的機(jī)械傷害事故，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失644.52萬元。
    事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、人民政府高度重視，自治區(qū)黨委書記陳全國立即作出重要批示，要求妥處善后，救治傷員，查明原因，嚴(yán)肅追責(zé)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。自治區(qū)黨委副書記、自治區(qū)主席雪克來提·扎克爾作出批示，要求協(xié)調(diào)各方救援力量，救治傷亡人員，預(yù)判衍生事故，努力把各方面損失降到最低。
    國家安全監(jiān)管總局第一時(shí)間派員進(jìn)行督促指導(dǎo)，國務(wù)院安委會(huì)辦公室下發(fā)《關(guān)于對(duì)中國石油天然氣股份有限公司烏魯木齊石化分公司“11·30”較大事故查處掛牌督辦的函》（安委辦〔2017〕151號(hào)），對(duì)該起事故查處實(shí)行掛牌督辦，要求自治區(qū)人民政府對(duì)該起事故提級(jí)進(jìn)行調(diào)查。
    12月1日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）《自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（自治區(qū)人民政府主席令第196號(hào)）有關(guān)規(guī)定，按照國務(wù)院安委會(huì)辦公室要求，自治區(qū)人民政府成立了由自治區(qū)安全監(jiān)管局、監(jiān)察廳、公安廳、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、總工會(huì)，烏魯木齊市人民政府及其相關(guān)職能部門組成的“11·30”事故調(diào)查組對(duì)該起事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查，并聘請(qǐng)3名石油煉化行業(yè)安全、工藝、設(shè)備專家參與事故原因調(diào)查。
    事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
    一、基本情況
   （一）事故發(fā)生單位情況。
    1.烏魯木齊石化公司。前身為烏魯木齊石油化工總廠，于1975年建廠，當(dāng)時(shí)隸屬于原石油化學(xué)工業(yè)部。1999年6月，烏魯木齊石油化工總廠作為中國石油天然氣集團(tuán)公司首批改制試點(diǎn)企業(yè)之一，重組成立了烏魯木齊石化公司和烏魯木齊石油化工總廠，分別從事石油煉化主業(yè)和后勤服務(wù)。2007年1月，兩個(gè)企業(yè)合并為烏魯木齊石化公司。該公司是中國石油天然氣股份有限公司全資子公司，負(fù)責(zé)人：王紅晨，類型：股份有限公司分公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916500007189020978，公司地址：新疆烏魯木齊市米東區(qū)大慶路966號(hào)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（新）WH安許證字〔2016〕0003，有效期至2019年12月20日，發(fā)證機(jī)關(guān)：新疆維吾爾自治區(qū)安全監(jiān)管局，許可范圍：汽油127萬噸/年、柴油376萬噸/年、液化石油氣21萬噸/年、煤油（噴氣燃料、航空煤油）20萬噸/年、對(duì)二甲苯80萬噸/年等?，F(xiàn)有13個(gè)職能部門，8個(gè)機(jī)關(guān)附屬機(jī)構(gòu)，工程管理部等7個(gè)直屬機(jī)構(gòu)，煉油廠、化肥廠、化纖廠、熱電廠等21個(gè)二級(jí)單位及礦區(qū)服務(wù)事業(yè)部。
    煉油廠是烏魯木齊石化公司二級(jí)單位，有常減壓、催化裂化、催化重整、加氫裂化、延遲焦化、對(duì)二甲苯等生產(chǎn)裝置34套，具備1000萬噸/年的原油一次加工能力，100萬噸/年的對(duì)二甲苯生產(chǎn)能力。
    2.烏魯木齊石化設(shè)備安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱“設(shè)備安裝公司”）。成立于2002年7月，是烏魯木齊石化公司的二級(jí)單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91650109928592525J，企業(yè)法定代表人：鄧杰章，公司地址：新疆烏魯木齊市米東區(qū)大慶路2572號(hào)，注冊(cè)資本：3666萬元人民幣，經(jīng)濟(jì)類型：全民所有制，獨(dú)立法人模式運(yùn)行，經(jīng)營范圍：石油化工設(shè)備的安裝及維修等。2015年7月8日取得國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局核發(fā)的壓力管道特種設(shè)備安裝改造維修許可證，編號(hào)：TS3810152-2019，有效期至2019年6月22日。2016年8月4日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：D265026457，資質(zhì)類別及等級(jí)：石油化工工程施工總承包貳級(jí)。2017年3月22日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（新）JZ安許證字〔2005〕000177，有效期至2020年4月14日。
    3.昌吉州新中工業(yè)設(shè)備安裝有限公司（以下簡稱“昌吉新中公司”）。成立于2000年8月，企業(yè)法定代表人：周正江，類型：有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91652300722337000A，公司地址：新疆昌吉州昌吉市烏伊東路133號(hào)，注冊(cè)資本：4000萬元人民幣，經(jīng)營范圍：壓力管道的安裝GB類（GB1級(jí)、GB2級(jí)）、GC類（GC2、GC3級(jí)）；鍋爐的安裝、改造（2級(jí)）；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)；熱力生產(chǎn)和供應(yīng)、工業(yè)設(shè)備清洗及防腐保溫；通用設(shè)備修理、專用設(shè)備修理。2014年7月取得自治區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的鍋爐安裝、改造維修許可證，證號(hào)：TS3165102-2018，有效期至2018年7月23日。2016年1月26日取得昌吉回族自治州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：D365010386，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)，有效期至2021年1月26日。2017年4月15日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（新）JZ安許證字〔2005〕0006712/2，有效期至2020年4月14日。2016年11月25日取得自治區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的壓力管道安裝改造維修許可證，證號(hào)：TS3865009-2020，有效期至2020年8月14日。
    2017年1月1日，昌吉新中公司出具《法人授權(quán)委托書》，委托嚴(yán)亨宇以昌吉新中公司的名義參加設(shè)備安裝公司的入網(wǎng)、投標(biāo)、開標(biāo)、簽訂合同（含勞務(wù)合同）、生產(chǎn)施工、預(yù)結(jié)算等活動(dòng)。4月30日，嚴(yán)亨宇代表昌吉新中公司與設(shè)備安裝公司簽訂《設(shè)備安裝公司檢維修項(xiàng)目框架協(xié)議》①（以下簡稱《框架協(xié)議》），項(xiàng)目名稱：2017-2018年檢維修項(xiàng)目安裝部分（框架）項(xiàng)目，有效期至2018年4月30日前?！犊蚣軈f(xié)議》規(guī)定設(shè)備安裝公司在框架協(xié)議范圍及時(shí)間內(nèi)，向昌吉新中公司確定檢維修項(xiàng)目內(nèi)容及具體數(shù)量，并由雙方在每一批次檢維修結(jié)算合同中進(jìn)行約定。雙方簽訂《框架協(xié)議》后，設(shè)備安裝公司將昌吉新中公司作為其一個(gè)施工班組，稱為“嚴(yán)亨宇班”，承擔(dān)檢維修作業(yè)。
-------------
① 烏魯木齊石化公司《關(guān)于印發(fā)<框架協(xié)議采購、寄售（代儲(chǔ)代銷）采購實(shí)施指導(dǎo)意見>等3項(xiàng)管理規(guī)定的通知》（烏石化招投標(biāo)〔2016〕1號(hào)）規(guī)定，框架協(xié)議采購是指在一定時(shí)期內(nèi)，為了頻繁重復(fù)采購某種貨物、工程或服務(wù)，而制定一個(gè)特殊合同機(jī)制涵蓋這種關(guān)系和單個(gè)交易需求，這種采購行為稱為框架協(xié)議采購，采購形成的特殊合同機(jī)制稱為框架協(xié)議?？蚣軈f(xié)議采購適用于工程、物資及服務(wù)全部類型的采購項(xiàng)目。框架協(xié)議采購項(xiàng)目的采購周期原則上為兩年。

   （二）重催裝置及E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器相關(guān)情況。
    重催裝置于1996年4月30日投料試車，原設(shè)計(jì)加工能力為120萬噸/年。2016年10月，烏魯木齊石化公司對(duì)該裝置的反應(yīng)再生部分、油漿系統(tǒng)等進(jìn)行了改造，加工能力提升至150萬噸/年。
    E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器是重催裝置蒸汽發(fā)生裝置之一，為管殼式油漿蒸汽發(fā)生器，管程操作介質(zhì)為油漿，最高工作壓力1.44MPa，進(jìn)出口溫度分別為350℃和265℃；殼程介質(zhì)為飽和水蒸氣和水，最高工作壓力4.58MPa，工作溫度259.8℃，換熱面積666平方米，全容積48.6立方米，管束直徑1.5米，設(shè)備總長度12.72米。該設(shè)備的主要作用是利用油漿溫度加熱除氧水，產(chǎn)生3.5MPa蒸汽。
    二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
   （一）事故發(fā)生經(jīng)過。
    2017年10月26日至11月22日，烏魯木齊石化公司重催裝置進(jìn)行窗口檢修。恢復(fù)生產(chǎn)后，重催裝置油漿系統(tǒng)出現(xiàn)固體含量偏高的情況。經(jīng)對(duì)工藝和設(shè)備進(jìn)行分析，重催裝置沉降器分離存在故障，造成油漿系統(tǒng)固體含量偏高。
    11月27日18時(shí)，為解決油漿系統(tǒng)固體含量偏高的問題，烏魯木齊石化公司生產(chǎn)調(diào)度處在煉油廠召開重催裝置停工緊急會(huì)議。會(huì)上，總經(jīng)理王紅晨決定11月28日11時(shí)起對(duì)重催裝置進(jìn)行停車檢修，檢修時(shí)間為11月28日至12月5日。21時(shí)，機(jī)動(dòng)設(shè)備處檢維修管理科科長孔新軍組織煉油廠相關(guān)人員對(duì)二車間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠2017年重催裝置搶修計(jì)劃》（以下簡稱《搶修計(jì)劃》）進(jìn)行審查，并于11月28日21時(shí)40分經(jīng)機(jī)動(dòng)設(shè)備處副處長黃衛(wèi)東批準(zhǔn)通過，檢修項(xiàng)目共27項(xiàng)，包括對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束進(jìn)行清洗②。23時(shí)，生產(chǎn)技術(shù)處副處長蔡海軍組織相關(guān)部門對(duì)二車間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠重催裝置停工方案》（以下簡稱《停工方案》）和《烏魯木齊石化公司重催裝置停工防凍方案》（以下簡稱《防凍方案》）進(jìn)行評(píng)審并通過。

-------------
② 依據(jù)《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG 21-2016）5.2.1“壓力容器的重大修理是指主要受壓元件的更換、矯形、挖補(bǔ)，以及對(duì)符合本規(guī)程3.2.2.1規(guī)定的對(duì)接接頭的補(bǔ)焊或者對(duì)非金屬壓力容器粘結(jié)縫的修補(bǔ)”的規(guī)定，此次E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)內(nèi)容為對(duì)管束進(jìn)行清洗，不屬于壓力容器的重大修理。

    11月28日10時(shí)，煉油廠向設(shè)備安裝公司下達(dá)《搶修計(jì)劃》。12時(shí)30分，設(shè)備安裝公司生產(chǎn)科調(diào)度員孟海峰組織施工班組召開搶修計(jì)劃評(píng)審會(huì)，啟動(dòng)重催裝置搶修計(jì)劃并對(duì)檢修任務(wù)進(jìn)行分解，其中E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工由嚴(yán)亨宇班承接。14時(shí)18分，孟海峰向嚴(yán)亨宇班下達(dá)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修任務(wù)，并就任務(wù)量、工時(shí)、設(shè)備材料等情況進(jìn)行交底。嚴(yán)亨宇班根據(jù)檢修任務(wù)制作《設(shè)備安裝公司（E2208/2換熱器檢修-現(xiàn)場(chǎng)試壓）施工作業(yè)卡》③（以下簡稱《施工作業(yè)卡》）?！妒┕ぷ鳂I(yè)卡》經(jīng)設(shè)備安裝公司技術(shù)質(zhì)量科技術(shù)員陳其國和煉油廠二車間設(shè)備技術(shù)員魏征審核簽字。21時(shí)40分，依據(jù)烏魯木齊石化公司《檢維修服務(wù)承包協(xié)議》中優(yōu)先安排設(shè)備安裝公司條款，機(jī)動(dòng)設(shè)備處向設(shè)備安裝公司下達(dá)《零星維修(搶修)項(xiàng)目外委審批單》，委托設(shè)備安裝公司承接重催裝置檢修工作。

-------------
③《施工作業(yè)卡》中規(guī)定檢修程序共分7步：第一步需檢換熱器已泄壓、降溫及吹掃置換合格，具備檢修條件，施工班組辦理施工作業(yè)票等各種票證，確認(rèn)施工作業(yè)票上規(guī)定的安全措施已經(jīng)全部落實(shí)；第二步搭架子、打盲板、拆保溫；第三步拆卸換熱器管殼程接管法蘭螺栓；第四步拆卸前頭蓋、拆裝人孔；第五步抽芯、拉運(yùn)；第六步管束清洗；第七步管束回裝；第八步恢復(fù)接管法蘭、拆除盲板。

    11月28日11時(shí)起，為了滿足重催裝置檢修條件，煉油廠進(jìn)行物料平衡。12時(shí)40分，生產(chǎn)系統(tǒng)物料達(dá)到平衡后，重催裝置切斷進(jìn)料，油漿系統(tǒng)開始退油。18時(shí)，二車間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬安排關(guān)閉油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)水閥及殼程頂部蒸汽與3.9MPa系統(tǒng)蒸汽并網(wǎng)線連接閥門，關(guān)小蒸汽并網(wǎng)閥旁通閥留蒸汽對(duì)油漿蒸汽發(fā)生器做防凍處理，并打開油漿蒸汽發(fā)生器頂部蒸汽放空閥、底部凝液泄放閥，進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器殼體放水及泄壓。DCS顯示11月28日20時(shí)5分E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器液位從55%下降至0，殼程壓力由3.7MPa（18時(shí)）降低至0.32MPa（22時(shí)），并持續(xù)至11月29日7時(shí)。

    19時(shí)，烏魯木齊石化公司煉油廠召開重催裝置搶修協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)需要關(guān)注和協(xié)調(diào)解決的問題提出解決方案和落實(shí)單位，會(huì)上提議用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量對(duì)封頭螺栓進(jìn)行加熱拆卸。20時(shí)6分，煉油廠機(jī)動(dòng)科副科長張仕渤安排余鑫剛落實(shí)利用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量進(jìn)行拆卸封頭螺栓事宜。余鑫剛回復(fù)張仕渤目前油漿線已退油但未吹掃，蒸汽系統(tǒng)正在泄壓。張仕渤回復(fù)余鑫剛可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。余鑫剛就拆卸方式向魏征進(jìn)行交代。

    22時(shí)32分，魏征要求嚴(yán)亨宇班技術(shù)員羅斌安排施工人員進(jìn)行試拆。11月29日0時(shí)，嚴(yán)亨宇班施工人員何國強(qiáng)對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行試拆，無法拆卸。
    11月29日7時(shí)，二車間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工馬夢(mèng)龍關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力增高。DCS顯示11月29日E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從7時(shí)起開始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa，并持續(xù)至11月30日0時(shí)。
    9時(shí)，羅斌通知馬好客等施工人員對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行拆卸。9時(shí)40分，馬好客向魏征申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》，魏征填寫上述表格后，由馬好客在申請(qǐng)人處簽字，作業(yè)內(nèi)容為E2208/2檢修、拆打盲板、拆裝管箱、抽裝管束，作業(yè)時(shí)間為2017年11月29日10時(shí)至18時(shí)，安全確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。二車間交接班會(huì)和晨會(huì)后，魏征分別找二車間工藝技術(shù)員鐵國龍、安全員劉雋江在上述票證上簽字，因鐵國龍請(qǐng)假，由二車間抽調(diào)人員、鐵國龍的助手鄒乎靖代鐵國龍簽字。10時(shí)，余鑫剛在上述票證上簽字批準(zhǔn)，二車間白班班長郭賓及監(jiān)護(hù)人卡哈也在上述票證上簽字。魏征、鄒乎靖、劉雋江、余鑫剛、郭賓均未按照煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。
    因重催裝置油漿系統(tǒng)堵塞，無法在油漿線安裝盲板，魏征告訴馬好客不能施工。嚴(yán)亨宇班施工人員返回住所。
    15時(shí)40分，馬好客打電話詢問魏征能否進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。魏征答復(fù)可以進(jìn)行作業(yè)，并要求隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓。拆卸螺栓前，嚴(yán)亨宇班施工人員馬好客、李明奎、王軍勝、董小勇、嚴(yán)方浩、何國強(qiáng)、盛有明、劉全明、何興國、劉德全和魏征在《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)，簽字確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。
    17時(shí)，馬好客等人開始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。在拆卸過程中，羅斌向魏征反映隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓太慢了，能否隔一個(gè)螺栓拆兩個(gè)螺栓，魏征未同意。
    18時(shí)，馬好客申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》延期，延期時(shí)間為2017年11月29日18時(shí)至2017年11月30日18時(shí)，高關(guān)鵬未組織現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)即批準(zhǔn)④。
-------------
④ 烏魯木齊石化公司煉油廠《作業(yè)許可管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/SY WH L4236-2017）4.8.3.1開票人組織本車間的工藝技術(shù)員、安全員、設(shè)備技術(shù)人員共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全措施的確認(rèn)無誤后，在作業(yè)許可證中“措施確認(rèn)”欄簽字確認(rèn)。4.8.4以上內(nèi)容審核完后，由作業(yè)單位申請(qǐng)人提交屬地車間批準(zhǔn)人進(jìn)行審批，批準(zhǔn)人在接到申請(qǐng)后，對(duì)該作業(yè)涉及的風(fēng)險(xiǎn)、安全措施及各項(xiàng)作業(yè)條件進(jìn)行審核，滿足條件后，在作業(yè)許可證中“審核批準(zhǔn)”欄目中簽字批準(zhǔn)。4.8.6如果在作業(yè)許可證有效時(shí)間內(nèi)沒有完成預(yù)定作業(yè)內(nèi)容，作業(yè)許可證需要進(jìn)行延期，由作業(yè)單位申請(qǐng)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)條件進(jìn)行檢查確認(rèn)，若滿足繼續(xù)作業(yè)的條件，在作業(yè)許可證“延期”欄目中的“申請(qǐng)人”處簽字，并提交給屬地車間申請(qǐng)延期。由屬地車間批準(zhǔn)人組織對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)重新審查，在確認(rèn)作業(yè)內(nèi)容和現(xiàn)場(chǎng)條件未發(fā)生變化，滿足繼續(xù)作業(yè)條件后，在作業(yè)許可證“本許可證是否可以延期”欄目中打勾、并在“延期”欄目中簽字。    

    21時(shí)45分許，魏征到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)亨宇班沒有按照隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓的方式進(jìn)行封頭螺栓拆卸，立即詢問羅斌，羅斌回答已經(jīng)沒有壓力了，魏征現(xiàn)場(chǎng)沒有檢查E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力表，而是檢查管程壓力表，讀數(shù)為零。10時(shí)30分，二車間夜班班長王炳鑫及監(jiān)護(hù)人李華在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》等票證上簽字確認(rèn)。23時(shí)20分，馬好客等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。

    11月30日0時(shí)30分，高關(guān)鵬巡檢時(shí)，聽到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工李華關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)一步增高。DCS顯示E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從0時(shí)30分開始上升，最高上升至2.2MPa，并持續(xù)至事故發(fā)生。
    10時(shí)30分，魏征在二車間外操室找當(dāng)班班長楊會(huì)江在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字，楊會(huì)江簽字后安排當(dāng)班操作工秦文瀚在“監(jiān)護(hù)人”一欄中簽字。楊會(huì)江、秦文瀚均未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。之后，楊會(huì)江安排當(dāng)班操作工黃勇為監(jiān)護(hù)人，負(fù)責(zé)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。
    10時(shí)40分，嚴(yán)亨宇在現(xiàn)場(chǎng)布置當(dāng)日作業(yè)任務(wù)，羅斌按照《施工作業(yè)卡》對(duì)施工人員進(jìn)行了工作交底，未進(jìn)行安全確認(rèn)即安排開始作業(yè)，在現(xiàn)場(chǎng)的魏征未表示反對(duì)。
    11時(shí)10分，嚴(yán)亨宇班施工人員開始油漿線盲板安裝作業(yè)，在E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管程油漿線進(jìn)口、出口閥門各安裝一塊盲板，退油線、沖洗油線各安裝一塊盲板。
    10時(shí)至12時(shí)期間，設(shè)備安裝公司經(jīng)理鄧杰章、副經(jīng)理周學(xué)強(qiáng)、生產(chǎn)科科長周智敏、生產(chǎn)科副科長蔣松峰、技術(shù)質(zhì)量科科長薛梅、安全環(huán)保科副科長姜天明等人陸續(xù)趕到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修現(xiàn)場(chǎng)，均未提出安全要求。
    12時(shí)10分，嚴(yán)亨宇班施工人員繼續(xù)拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。12時(shí)20分，拆到剩余5根螺栓時(shí)，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束與封頭共同飛出，將現(xiàn)場(chǎng)人員沖擊倒地，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。
   （二）事故應(yīng)急救援情況。
    接到事故報(bào)告后，自治區(qū)黨委常委、烏魯木齊市委書記徐海榮、自治區(qū)副主席趙青第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮事故應(yīng)急救援，到醫(yī)院看望受傷人員，要求烏魯木齊石化公司妥善做好事故善后處置工作。自治區(qū)安全監(jiān)管局局長盛少琨帶領(lǐng)有關(guān)處室人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，督促烏魯木齊石化公司做好現(xiàn)場(chǎng)處置，防止發(fā)生衍生事故。烏魯木齊市及米東區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)救援，做好傷員救治，將2名重傷人員分別送往自治區(qū)人民醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治，14名輕傷人員送往烏魯木齊石化醫(yī)院救治。
    三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
   （一）傷亡人員情況：事故共造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。
   （二）直接經(jīng)濟(jì)損失：共計(jì)644.52萬元（醫(yī)療費(fèi)用36.44萬元；喪葬及撫恤費(fèi)用211.92萬元；工傷賠付、陪護(hù)費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用336.16萬元；固定資產(chǎn)損失60萬元）。
    四、事故原因和性質(zhì)
   （一）直接原因。
    設(shè)備安裝公司施工人員帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，螺栓斷裂失效，管箱與管束突出。
   （二）間接原因。
    1.烏魯木齊石化公司煉油廠二車間相關(guān)技術(shù)人員和當(dāng)班班長未按煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/SY WH L 4236-2017）的要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)；設(shè)備安裝公司施工人員在作業(yè)前沒有最后確認(rèn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力。
    2.烏魯木齊石化公司煉油廠二車間編制的《停工方案》和《防凍方案》對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)行防凍處理后蒸汽壓力的處理沒有明確要求；煉油廠組織的評(píng)審沒有發(fā)現(xiàn)方案的缺陷，未預(yù)見油漿蒸汽發(fā)生器防凍處理如果留有壓力給檢修作業(yè)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。
    3.煉油廠和設(shè)備安裝公司監(jiān)督檢查不力，未督促員工嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)許可等管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度，未及時(shí)糾正技術(shù)人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員的習(xí)慣性違章操作。
    4.烏魯木齊石化公司對(duì)重催裝置停工檢修倉促，沒有按照先制定搶修后制定停工方案的原則組織停工檢修，工藝、設(shè)備部門銜接不到位，為E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修埋下安全隱患。
    5.烏魯木齊石化公司監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)二級(jí)單位和車間執(zhí)行公司管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度中存在的問題，在組織的評(píng)審中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)《停工方案》和《防凍方案》中存在的問題。
    6.烏魯木齊石化公司對(duì)檢維修承包商監(jiān)督管理不到位，未對(duì)檢維修作業(yè)過程實(shí)施有效監(jiān)督；對(duì)設(shè)備安裝公司在昌吉新中公司的日常管理中規(guī)避烏魯木齊石化公司的管理規(guī)定，以包代管的行為缺乏有效監(jiān)督。
   （三）事故性質(zhì)。
    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，烏魯木齊石化公司“11·30”管束突出機(jī)械傷害事故是一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
    五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
    經(jīng)征得自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委同意，我們對(duì)事故處理提出如下建議：
   （一）免予追究責(zé)任人員。
    李明奎、何國強(qiáng)、董小勇、王軍勝、劉德全，設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班施工人員，沒有進(jìn)行安全確認(rèn)即在《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字，沒有對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)行最后確認(rèn)，帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
   （二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員。
    1.嚴(yán)亨宇，昌吉新中公司授權(quán)負(fù)責(zé)人、設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班負(fù)責(zé)人，作為班組負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格執(zhí)行檢維修作業(yè)規(guī)程和督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工作業(yè)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
    2.羅斌，昌吉新中公司員工、設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班技術(shù)員，作為班組技術(shù)員未嚴(yán)格執(zhí)行檢維修作業(yè)規(guī)程和督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工作業(yè)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
    3.魏征，烏魯木齊石化公司煉油廠二車間設(shè)備技術(shù)員，作為二車間設(shè)備技術(shù)員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可管理規(guī)定，不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
    4.高關(guān)鵬，烏魯木齊石化公司煉油廠二車間生產(chǎn)副主任，作為生產(chǎn)副主任不履行職責(zé)，安排工藝操作致使裝置壓力增高，未落實(shí)安全交底，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
    5.楊會(huì)江，烏魯木齊石化公司煉油廠二車間班長，作為二車間班長未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可管理規(guī)定，不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
   （三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。
    依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，建議給予以下27名責(zé)任人員相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分：
    1.王紅晨，中共黨員，烏魯木齊石化公司總經(jīng)理、黨委副書記，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    2.張劍，中共黨員，烏魯木齊石化公司黨委書記、副總經(jīng)理，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    3.鐘建華，中共黨員，烏魯木齊石化公司副總經(jīng)理，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    4.李輝，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠廠長，事故發(fā)生時(shí)為烏魯木齊石化公司安全副總監(jiān)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    5.寧信道，中共黨員，烏魯木齊石化公司質(zhì)量安全環(huán)保處處長，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    6.蔡海軍，中共黨員，烏魯木齊石化公司生產(chǎn)技術(shù)處副處長，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    7.黃衛(wèi)東，中共黨員，烏魯木齊石化公司機(jī)動(dòng)設(shè)備處副處長，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    8.孔新軍，中共黨員，烏魯木齊石化公司機(jī)動(dòng)設(shè)備處檢維修管理科科長，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    9.杜文強(qiáng)，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠原廠長（2017年12月免職），建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    10.許真銘，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠生產(chǎn)副廠長，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    11.李新國，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠安全副總監(jiān)，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    12.殷紀(jì)國，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠工藝副總工程師，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    13.馬玉君，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠設(shè)備副總工程師，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    14.陳凱，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠安全環(huán)保科科長，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    15.吳東山，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠機(jī)動(dòng)科科長，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    16.魏智強(qiáng)，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠技術(shù)科科長兼烏魯木齊石化公司生產(chǎn)技術(shù)處生產(chǎn)運(yùn)行科科長，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    17.張仕渤，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠機(jī)動(dòng)科副科長，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    18.戰(zhàn)曉強(qiáng)，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠二車間主任，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分、行政撤職處分。
    19.余鑫剛，群眾，烏魯木齊石化公司煉油廠二車間設(shè)備副主任，建議給予其行政撤職處分。
    20.鄧杰章，中共黨員，設(shè)備安裝公司經(jīng)理，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    21.周學(xué)強(qiáng)，中共黨員，設(shè)備安裝公司副經(jīng)理、安全總監(jiān)，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分、行政撤職處分。
    22.周智敏，中共黨員，設(shè)備安裝公司生產(chǎn)科科長，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    23.薛梅，中共黨員，設(shè)備安裝公司技術(shù)質(zhì)量科科長，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過處分。
    24.蔣松峰，中共黨員，設(shè)備安裝公司生產(chǎn)調(diào)度科副科長，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    25.姜天明，中共黨員，烏魯木齊石化公司工程管理部副經(jīng)理同時(shí)借調(diào)到設(shè)備安裝公司任安全環(huán)?？聘笨崎L，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過處分。
    26.范軍，中共黨員，烏魯木齊市米東區(qū)委常委、副區(qū)長，建議由烏魯木齊市委要求其作出深刻檢查。
    27.白剛，中共黨員，烏魯木齊市米東區(qū)安全監(jiān)管局黨組書記、副局長，建議由米東區(qū)委對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。
    （四）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議。
    1.責(zé)成烏魯木齊石化公司向自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府作出深刻檢查。
    2.責(zé)成烏魯木齊市米東區(qū)安全監(jiān)管局向米東區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。
    （五）對(duì)事故單位及其相關(guān)責(zé)任人員的處罰建議。
    1.依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)烏魯木齊石化公司、設(shè)備安裝公司、昌吉新中公司各處以100萬元的罰款。
    2.依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)烏魯木齊石化公司總經(jīng)理王紅晨、設(shè)備安裝公司總經(jīng)理鄧杰章，昌吉新中公司法定代表人、總經(jīng)理周正江分別處以2016年度年收入40%的罰款。
    3.依據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)<對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法>的通知》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào)）和《自治區(qū)安全監(jiān)管系統(tǒng)安全生產(chǎn)執(zhí)法行為信息記錄、公開和安全生產(chǎn)違法行為公示管理辦法》（新安監(jiān)政法〔2016〕118號(hào)）規(guī)定，建議將烏魯木齊石化公司、設(shè)備安裝公司、昌吉新中公司納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理，及時(shí)將相關(guān)信息推送至社會(huì)信用信息共享交換平臺(tái)，實(shí)施多部門聯(lián)合懲戒。
    4.建議烏魯木齊石化公司將昌吉新中公司清理出烏魯木齊石化公司檢維修隊(duì)伍。
    六、事故防范措施建議
    針對(duì)這起事故中烏魯木齊石化公司暴露出來的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出以下措施建議：
    （一）烏魯木齊市人民政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真深刻吸取中石油烏魯木齊石化公司“11·30”事故教訓(xùn)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，認(rèn)真依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，督促化工企業(yè)要嚴(yán)格安全管理，按照國家有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，開展危險(xiǎn)有害因素識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)程，確保各項(xiàng)安全防范措施落實(shí)到位，強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，強(qiáng)化事故防控體系建設(shè)，加大風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營單位各項(xiàng)活動(dòng)安全、規(guī)范和有序。
    （二）烏魯木齊石化公司要深刻反思近年來連續(xù)發(fā)生的事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析公司安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，把安全生產(chǎn)與生產(chǎn)經(jīng)營實(shí)際結(jié)合起來，強(qiáng)化安全生產(chǎn)防控體系建設(shè)，加強(qiáng)隱患排查治理，提升安全生產(chǎn)保障能力，加強(qiáng)從業(yè)人員培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員安全技能，保證公司安全生產(chǎn)管理水平不退步。
    （三）烏魯木齊石化公司要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步評(píng)估工藝運(yùn)行與檢維修作業(yè)的操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行情況，做好問題整改，優(yōu)化作業(yè)流程，做到標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，安全確認(rèn)無遺漏；強(qiáng)化《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的執(zhí)行，規(guī)范特殊作業(yè)安全許可程序，嚴(yán)格作業(yè)票的會(huì)簽、審批和管理，明確特殊作業(yè)許可證簽發(fā)人、監(jiān)護(hù)人員、許可證簽發(fā)人的職責(zé)、范圍和要求，禁止出現(xiàn)個(gè)人違章指揮、違規(guī)操作的行為；加強(qiáng)操作人員安全管理，增強(qiáng)履職盡責(zé)的自覺性，打通安全管理的“最后一公里”，嚴(yán)禁違規(guī)簡化和減少操作；進(jìn)一步優(yōu)化技術(shù)方案審查方式，明確不同層級(jí)審查內(nèi)容和重點(diǎn)，將技術(shù)方案與檢維修作業(yè)等相關(guān)工作緊密結(jié)合，充分考慮安全風(fēng)險(xiǎn)，做到銜接無縫隙和安全作業(yè)。
    （四）烏魯木齊石化公司要切實(shí)加強(qiáng)承包商管理，建立合格的危險(xiǎn)化學(xué)品特殊作業(yè)施工隊(duì)伍名錄和檔案，嚴(yán)格承包商準(zhǔn)入制度，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績好的施工隊(duì)伍承擔(dān)檢維修、特殊作業(yè)等任務(wù)，嚴(yán)禁以包代管。