2019年4月14日13點(diǎn)10分許，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司在投產(chǎn)前進(jìn)行行車(chē)軌道改造、安裝作業(yè)時(shí)，一名作業(yè)人員(王本慶)從高處墜落，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)漳州市常山華僑經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)批準(zhǔn)，2019年4月15日成立了由開(kāi)發(fā)區(qū)黨委委員、管委會(huì)副主任高振靈任組長(zhǎng)，開(kāi)發(fā)區(qū)安辦、管委辦、經(jīng)貿(mào)辦、總工會(huì)、勞動(dòng)和社會(huì)保障局及常山派出所等部門(mén)工作人員組成的漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司“2019.4.14”高處墜落死亡事故調(diào)查處理組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查處理?，F(xiàn)事故的基本情況已經(jīng)查清，事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位和人員情況

（一）事故單位情況

1.漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913506225831201500；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司；住所：漳州市常山華僑經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)大水堀管理區(qū)太媽山邊；法定代表人：巫開(kāi)鎮(zhèn)；經(jīng)營(yíng)范圍：廢鐵回收（前置審批項(xiàng)目除外），五金制品加工（電鍍除外），金屬?gòu)U料和碎屑加工處理（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。公司成立于2011年9月28日，注冊(cè)資金1200萬(wàn)元，2019年3月26日變更公司住所和生產(chǎn)場(chǎng)所，于2019年1月6日與漳州市常山昌盛五金鑄造有限公司簽訂土地租賃合同，進(jìn)行生產(chǎn)前籌備工作。

2.漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92350623MA2XPMUU35；類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)；經(jīng)營(yíng)者：杜在朝；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：福建省漳州市漳浦縣；經(jīng)營(yíng)范圍：起重機(jī)及其配件零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2019年4月1日，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司與漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部（經(jīng)營(yíng)者杜在朝）簽訂了《行車(chē)改造、安裝、配件協(xié)議書(shū)》。工程概況：10噸單梁行車(chē)拆卸、改造、安裝調(diào)試，主要材料配件為直徑1.8米電磁吸盤(pán)控制系統(tǒng)3套、電磁吸盤(pán)專(zhuān)用電纜卷筒3套、600A單極滑線225米，總承包價(jià)為40670元。

2019年4月7日，漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者杜在朝與秦永平簽訂了《行車(chē)改造、安裝協(xié)議書(shū)》。工程概況：10噸單梁行車(chē)拆卸、改造、安裝調(diào)試；軌道安裝150米；吸盤(pán)電控柜及電纜卷筒安裝3套，安裝施工費(fèi)用共計(jì)7500元。

（二）事故有關(guān)人員情況

1.王本慶，男，漢族，河南省封丘縣人，1999年2月12日出生，身份證號(hào)碼：410727199902126215，家庭住址：河南省封丘縣潘店鎮(zhèn)老薛莊村47號(hào)，在本次事故中死亡。

2.巫開(kāi)鎮(zhèn)，男，漢族，福建省福鼎市人，1986年5月1日出生，身份證號(hào)碼：352203198605014711，家庭住址：福建省福鼎市硤門(mén)鄉(xiāng)柏洋村亭下24號(hào)，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司的法定代表人。

3.杜在朝，男，漢族，河南省長(zhǎng)垣縣人，1993年5月18日出生，身份證號(hào)碼：410728199305189775，家?。汉幽鲜￠L(zhǎng)垣縣蘆崗鄉(xiāng)杜店村371號(hào)，漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部的經(jīng)營(yíng)者，起重行車(chē)改造、安裝的承包人。

4.秦永平，男，漢族，河南省長(zhǎng)垣縣人，1973年8月12日出生，身份證號(hào)碼：410728197308122294，家住：河南省長(zhǎng)垣縣魏莊鎮(zhèn)茅蘆店村，起重行車(chē)改造、安裝的施工作業(yè)承包人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月14日13點(diǎn)10分許，秦永平組織胡守平、楊文智、王本慶3名工人在漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司碎鐵車(chē)間內(nèi)進(jìn)行起重行車(chē)左邊軌道最后3米的安裝工作，楊文智和王本慶已爬到行車(chē)軌道上準(zhǔn)備用繩子拉3米長(zhǎng)的軌道鋼上去安裝，秦永平和胡守平在地面上負(fù)責(zé)將3米長(zhǎng)行車(chē)軌道鋼順著破碎機(jī)輸送帶斜面搬運(yùn)上去，由于軌道鋼比較重，兩個(gè)人抬不上破碎機(jī)，秦永平叫喊楊文智和王本慶下來(lái)幫忙。楊文智首先從行車(chē)軌道上借助廠房鐵柱爬下再?gòu)钠扑闄C(jī)上方走下來(lái)，接著王本慶也跟著借助廠房鐵柱爬下來(lái)，途中不慎墜落至破碎機(jī)旁邊地面上。事故發(fā)生后，承建該行車(chē)改造、安裝工程的杜在朝及時(shí)撥打120求救，并立即和其他作業(yè)人員將王本慶抬上工具車(chē)送往醫(yī)院搶救，行駛至常山吉仔路口時(shí)與120救護(hù)車(chē)匯合，經(jīng)120急救醫(yī)生診斷確認(rèn)王本慶已經(jīng)死亡。

（二）應(yīng)急救援情況及善后處理情況

1.應(yīng)急救援情況。2019年4月14日14點(diǎn)08分，云霄縣110報(bào)警中心接到報(bào)警后，云霄縣公安局刑偵大隊(duì)、治安大隊(duì)、常山派出所立即派人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況和進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查。接到事故報(bào)告后，開(kāi)發(fā)區(qū)黨委、管委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視并作出指示，要求有關(guān)部門(mén)立即開(kāi)展事故應(yīng)急救援，做好善后處置和社會(huì)穩(wěn)定等工作，進(jìn)一步查明事故原因，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，抓好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作落實(shí)，避免類(lèi)似事故發(fā)生。開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)分管副主任第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)指揮和應(yīng)急處置工作，云霄縣公安局刑偵大隊(duì)、治安大隊(duì)、常山派出所以及開(kāi)發(fā)區(qū)安辦等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人立即趕到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、事故初步調(diào)查工作。

2.善后處置情況。開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)從開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局、民政局、常山派出所、大水堀管理區(qū)等單位抽調(diào)有關(guān)人員組成事故善后協(xié)調(diào)組，負(fù)責(zé)事故傷亡人員親屬的聯(lián)系、安撫和安置，以及事故傷亡人員的撫恤理賠和尸體處理等善后工作。經(jīng)協(xié)商調(diào)解，杜在朝、秦永平與死者王本慶家屬（張聚霞）于2019年4月24日簽定賠償協(xié)議書(shū)，死者王本慶的尸體于2019年4月25日火化。

三、死亡原因分析

云霄縣法醫(yī)尸體檢驗(yàn)鑒定意見(jiàn)書(shū)死因分析：

（一）根據(jù)王本慶尸體檢驗(yàn)情況：王本慶主要損傷是全身多處搓擦傷；頭頂部挫裂創(chuàng)；顱頂骨凹陷性粉碎性骨折；顱底骨折；顱腔出血。

（二）根據(jù)對(duì)王本慶尸體檢驗(yàn)所見(jiàn)：其口鼻腔出血，而鼻部、口腔未見(jiàn)損傷，其顱頂骨凹陷性粉碎性骨折，分析認(rèn)為口鼻腔出血系顱底骨折，顱內(nèi)出血，血液從骨折縫流出所致。其顱頂骨凹陷性粉碎性骨折造成顱腦損傷，認(rèn)為其死因符合高墜致顱腦損傷。

綜上述分析認(rèn)為：王本慶死因符合高墜致顱腦損傷。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。王本慶，缺乏安全意識(shí)，未取得高處作業(yè)操作證從事高處作業(yè)；在無(wú)任何安全防護(hù)的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)，從8米高的起重行車(chē)軌道上借助廠房鐵柱攀爬下來(lái)的途中墜落地面，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司。未依法成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；將行車(chē)改造、安裝工程發(fā)包給無(wú)行車(chē)改造、安裝資質(zhì)的漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部，未與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在行車(chē)改造、安裝協(xié)議書(shū)中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)行車(chē)改造、安裝工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未進(jìn)行安全檢查。

2.杜在朝。所經(jīng)營(yíng)的漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部不具有起重行車(chē)改造、安裝資質(zhì)，非法攬包行車(chē)改造、安裝工程業(yè)務(wù)；未制定行車(chē)改造、安裝方案，將行車(chē)改造、安裝施工作業(yè)轉(zhuǎn)包給秦永平（無(wú)行車(chē)特種設(shè)備改造、安裝資質(zhì)）；未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在行車(chē)改造、安裝協(xié)議書(shū)中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)行車(chē)改造、安裝工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未進(jìn)行安全檢查。

3.秦永平。組織指揮楊文智和王本慶2名作業(yè)人員（楊文智、王本慶都未經(jīng)高處作業(yè)培訓(xùn)合格并取得高處作業(yè)證）進(jìn)行高處作業(yè)，未提供并要求作業(yè)人員佩戴高處作業(yè)安全防護(hù)設(shè)施。

以上所述是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定：綜合上述原因，調(diào)查組認(rèn)定，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司“2019.4.14”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司未依法成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；將行車(chē)改造、安裝工程發(fā)包給無(wú)行車(chē)改造、安裝資質(zhì)的漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部，未與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在行車(chē)改造、安裝協(xié)議書(shū)中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)行車(chē)改造、安裝工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司行政處罰。

（二）相關(guān)責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.杜在朝，漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部的經(jīng)營(yíng)者，所經(jīng)營(yíng)的漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營(yíng)部不具有起重行車(chē)改造、安裝資質(zhì)，非法攬包行車(chē)改造、安裝工程業(yè)務(wù)；未制定行車(chē)改造、安裝方案，將行車(chē)改造、安裝施工作業(yè)轉(zhuǎn)包給秦永平（無(wú)行車(chē)特種設(shè)備改造、安裝資質(zhì)）；未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在行車(chē)改造、安裝協(xié)議書(shū)中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)行車(chē)改造、安裝工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未進(jìn)行安全檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法依規(guī)處理。

2.秦永平，起重行車(chē)改造、安裝的施工作業(yè)承包人，組織指揮楊文智和王本慶2名作業(yè)人員（楊文智、王本慶都未經(jīng)高處作業(yè)培訓(xùn)合格并取得高處作業(yè)證）進(jìn)行高處危險(xiǎn)作業(yè)，未提供并要求作業(yè)人員佩戴高處作業(yè)安全防護(hù)設(shè)施，致王本慶在作業(yè)中墜落死亡。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法依規(guī)處理。

3.巫開(kāi)鎮(zhèn)，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司法定代表人，是該單位的主要負(fù)責(zé)人，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)章規(guī)程；未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除將行車(chē)改造、安裝工程發(fā)包給無(wú)相應(yīng)資質(zhì)單位的事故隱患。未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)巫開(kāi)鎮(zhèn)行政處罰。

4.王本慶，缺乏安全意識(shí)，未取得高處作業(yè)操作證從事高處作業(yè)；在無(wú)任何安全防護(hù)的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)，從8米高的起重行車(chē)軌道上借助廠房鐵柱攀爬下來(lái)的途中墜落地面，造成死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于王本慶在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

這起事故參與處置的相關(guān)部門(mén)接出警及時(shí)、處置妥當(dāng)，行業(yè)監(jiān)管部門(mén)未發(fā)現(xiàn)有失職、瀆職行為。

六、事故防范措施建議

根據(jù)生產(chǎn)安全事故調(diào)查“四不放過(guò)”原則，為深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，杜絕同類(lèi)事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施。

（一）強(qiáng)化行業(yè)部門(mén)監(jiān)督管理。要求開(kāi)發(fā)區(qū)各部門(mén)要按照安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，采取有效措施，抓好本部門(mén)、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，全面排查治理各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位事故隱患，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，有效防范安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。特別是特種設(shè)備監(jiān)督管理部門(mén)要進(jìn)一步強(qiáng)化我區(qū)特種設(shè)備監(jiān)管，對(duì)特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位實(shí)施監(jiān)督檢查，健全監(jiān)督管理檔案和特種設(shè)備安全管理人員管理，對(duì)達(dá)到報(bào)廢條件的特種設(shè)備，及時(shí)督促特種設(shè)備使用單位依法履行報(bào)廢義務(wù)，并加強(qiáng)特種設(shè)備安全宣傳教育，普及特種設(shè)備安全知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)公眾的特種設(shè)備安全意識(shí)。

（二）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。各企業(yè)要全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位安全生產(chǎn)責(zé)任清單；健全嚴(yán)密的安全制度、措施，規(guī)范安全費(fèi)用提取和使用，不斷加大安全生產(chǎn)投入，保證安全生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)；要開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)性分析和安全管控，扎實(shí)開(kāi)展安全隱患排查治理，嚴(yán)格實(shí)行安全隱患整改閉環(huán)管理，徹底消除安全隱患；加強(qiáng)特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位的主體責(zé)任落實(shí)；要強(qiáng)化企業(yè)特種作業(yè)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行“八大作業(yè)票”安全管理制度；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)“三級(jí)教育”和重點(diǎn)崗位、特種作業(yè)人員持證上崗，健全員工經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)機(jī)制；要完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案，有針對(duì)性開(kāi)展演練，加強(qiáng)綜合應(yīng)急管理，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。

（三）強(qiáng)化安全隱患排查治理。開(kāi)發(fā)區(qū)各部門(mén)和各管理區(qū)、村要突出重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段，全面排查整治隱患，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施。深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，緊盯道路交通、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹、建筑施工、非煤礦山、旅游、民爆物品、消防安全、鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶、油氣管道、燃?xì)夤芫€、涉氨制冷、有限空間作業(yè)、大型活動(dòng)、“三合一”及人員密集場(chǎng)所、工貿(mào)行業(yè)、農(nóng)村生產(chǎn)建設(shè)等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，全面深入細(xì)致地排查治理安全隱患問(wèn)題，做到排查出來(lái)的安全隱患問(wèn)題100％制表列出清單、100％建立臺(tái)賬，重大隱患100％落實(shí)整改責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案，牢牢守住安全底線，切實(shí)落實(shí)防范措施，有效遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（四）嚴(yán)格落實(shí)安全執(zhí)法檢查。開(kāi)發(fā)區(qū)各有關(guān)執(zhí)法部門(mén)要對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問(wèn)題依法提出處理意見(jiàn)，對(duì)存在重大隱患的，要依法停產(chǎn)停業(yè)整改，并對(duì)整改落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤督查。要嚴(yán)厲打擊非法違法行為，對(duì)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締；對(duì)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對(duì)存在違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管措施；對(duì)觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)厲追究法律責(zé)任。