2011年和2013年重新修訂實(shí)施的《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》(以下簡(jiǎn)稱《職業(yè)病防治法》)和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》)，明確了各相關(guān)部門(mén)在職業(yè)病診斷與鑒定過(guò)程中的責(zé)任，為勞動(dòng)者特別是農(nóng)民工順利進(jìn)入職業(yè)病診斷與鑒定程序提供了法律依據(jù)。然而實(shí)際工作中仍然會(huì)出現(xiàn)許多問(wèn)題和爭(zhēng)議，處理不當(dāng)會(huì)激發(fā)社會(huì)矛盾，影響社會(huì)和諧穩(wěn)定。現(xiàn)結(jié)合2007—2018年北京市455例職業(yè)病鑒定工作中存在的問(wèn)題和爭(zhēng)議進(jìn)行梳理分析，提出相應(yīng)對(duì)策，為進(jìn)一步做好職業(yè)病診斷與鑒定工作提供參考。

1    職業(yè)病診斷鑒定中存在的主要問(wèn)題

1.1申請(qǐng)職業(yè)病鑒定以農(nóng)民工塵肺病為主

2007—2018年共受理職業(yè)病鑒定申請(qǐng)455例，確診為職業(yè)病113例。職業(yè)性塵肺病430例，其中農(nóng)民工422例，確診為職業(yè)性塵肺病112例;職業(yè)性化學(xué)中毒12例，其中農(nóng)民工7例，確診為職業(yè)病1例;其它職業(yè)病13例，其中農(nóng)民工10例，均未確診為職業(yè)病。可見(jiàn)，申請(qǐng)職業(yè)病鑒定以農(nóng)民工塵肺病為主。

1.2農(nóng)民工職業(yè)病診斷與鑒定難以進(jìn)入法律程序

農(nóng)民工進(jìn)入不了職業(yè)病診斷與鑒定法律程序，主要原因是用人單位貪圖私利，為逃避法律責(zé)任不提供或不如實(shí)提供職業(yè)病危害因素接觸史，導(dǎo)致農(nóng)民工的職業(yè)史和接觸職業(yè)病危害情況不明確。農(nóng)民工迫于生計(jì)，就業(yè)時(shí)不得不放棄自己的一些權(quán)利，與用人單位之間沒(méi)有簽訂正式的勞動(dòng)合同導(dǎo)致勞動(dòng)關(guān)系不清[1]。在受理過(guò)程中，由于用人單位不提供或不如實(shí)提供職業(yè)史等所需資料，監(jiān)管部門(mén)又缺乏強(qiáng)有力的制裁手段，導(dǎo)致農(nóng)民工的不滿情緒直接指向職業(yè)病診斷和鑒定機(jī)構(gòu)，加大了職業(yè)病診斷和鑒定工作的難度。在受理職業(yè)病鑒定455例中，有8例因接觸職業(yè)病危害因素的方式和時(shí)間與用人單位之間有爭(zhēng)議，15例因未簽定正式勞動(dòng)合同，導(dǎo)致農(nóng)民工職業(yè)性粉塵接觸史時(shí)間較短。

1.3新的職業(yè)病診斷與鑒定制度值得商榷

新修訂的《職業(yè)病防治法》加強(qiáng)了職業(yè)病診斷與鑒定過(guò)程中各部門(mén)的責(zé)任，體現(xiàn)了扶助社會(huì)弱勢(shì)群體的法律功能，對(duì)解決職業(yè)病診斷與鑒定工作中出現(xiàn)的糾紛、爭(zhēng)議提供了法律依據(jù)，對(duì)保障勞動(dòng)者健康，緩解社會(huì)矛盾沖突，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展有著十分重要的意義。新的職業(yè)病診斷與鑒定制度消除了職業(yè)病診斷申請(qǐng)門(mén)檻，超出《職業(yè)病分類和目錄》范圍或不存在“法定職業(yè)健康損害”的疾病進(jìn)入了職業(yè)病診斷和鑒定程序，造成診斷與鑒定機(jī)構(gòu)人力和物力資源的浪費(fèi)，勞動(dòng)者與診斷和鑒定機(jī)構(gòu)之間的矛盾逐漸增多。在我們受理的申請(qǐng)病例中，1例外企藥廠的管理人員，因工作中接觸電腦、手機(jī)等電磁輻射6年，出現(xiàn)眼睛不適等癥狀，自認(rèn)為與職業(yè)接觸有關(guān)，在職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)就診后對(duì)出具的“無(wú)職業(yè)性急性電光性眼炎”的診斷結(jié)論有異議而申請(qǐng)職業(yè)病鑒定。另有1例公司管理人員，因接觸電腦發(fā)生手臂疼痛，對(duì)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的“無(wú)職業(yè)性手臂振動(dòng)病”的診斷結(jié)論有異議而申請(qǐng)職業(yè)病鑒定。

1.4職業(yè)病診斷網(wǎng)絡(luò)不健全，重復(fù)診斷現(xiàn)象屢有發(fā)生

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)尚未實(shí)現(xiàn)信息共享，常出現(xiàn)勞動(dòng)者為確診為職業(yè)病到多家診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行重復(fù)診斷的現(xiàn)象。過(guò)去煤礦工人由用人單位定期統(tǒng)一組織到附近所屬的工業(yè)系統(tǒng)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷?，F(xiàn)在由于交通便利，農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)水平提高，法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)也不斷增強(qiáng)，特別是確診為職業(yè)病可以解決就業(yè)、生活、醫(yī)療保障等與切身利益相關(guān)問(wèn)題，驅(qū)使農(nóng)民工到市區(qū)具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的綜合醫(yī)院進(jìn)行重復(fù)診斷。更有甚者當(dāng)用人單位拒絕提供進(jìn)行重復(fù)診斷所需的職業(yè)病診斷材料時(shí)，便采取私刻公章偽造職業(yè)史、讓已確診者冒名頂替拍攝X射線胸片等手段，以達(dá)到診斷塵肺病的目的。重復(fù)診斷不僅給診斷機(jī)構(gòu)本身帶來(lái)資源的巨大浪費(fèi)，也給社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失和負(fù)面影響。在我們受理的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)中，有68例在兩家職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行了職業(yè)病診斷，其中11例存在冒名頂替行為。

1.5專業(yè)隊(duì)伍后備力量匱乏，法律和責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)

職業(yè)病診斷與鑒定是集政策與法律、職業(yè)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)于一體的高標(biāo)準(zhǔn)、高技術(shù)性醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。必須在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，依據(jù)接觸水平-身體健康損害效應(yīng)分析，方能確診。同時(shí)，還要運(yùn)用法律術(shù)語(yǔ)做出最終的診斷和鑒定。上世紀(jì)80至90年代，每年全國(guó)各地的職業(yè)病診斷醫(yī)師到北京進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過(guò)實(shí)戰(zhàn)搶救等提高職業(yè)病診斷醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。2000年以后，由于政府加大了對(duì)有毒有害作業(yè)的管理，職業(yè)病臨床接診職業(yè)中毒搶救的病例明顯減少，主要是塵肺病病人的診治工作，病種單一。目前職業(yè)病診斷鑒定人員隊(duì)伍的現(xiàn)狀:

(1)職業(yè)病診斷醫(yī)師多來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，工作中職業(yè)中毒病例少見(jiàn);

(2)缺乏系統(tǒng)的職業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，特別是對(duì)《職業(yè)病防治法》及其配套法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和了解，往往憑臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行職業(yè)病診斷，易造成誤診;(3)專業(yè)隊(duì)伍人員梯隊(duì)斷檔，思想不穩(wěn)定，部分人員不愿從事職業(yè)病診斷治療工作。(4)因循守舊，造成勞動(dòng)者及用人單位均不滿意，給政府帶來(lái)很大的壓力。北京共有7家職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，曾經(jīng)有600余名醫(yī)師取得了北京市職業(yè)病診斷醫(yī)師資格，目前約10%的醫(yī)師從事職業(yè)病診斷工作。其他醫(yī)師雖取得了職業(yè)病診斷資格，因職業(yè)健康檢查工作或其他方面的需求，從未從事過(guò)職業(yè)病診斷工作。

1.6缺乏完整的質(zhì)量管理體系

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)最突出的問(wèn)題是缺乏質(zhì)量管理體系，從而導(dǎo)致職業(yè)病診斷爭(zhēng)議事件增加。主要表現(xiàn):

(1)診斷程序不規(guī)范，如在塵肺病診斷過(guò)程中，不按塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片，而是以個(gè)人的讀片臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，增加了診斷誤差;

(2)資料收集、整理、分析不全，如不與用人單位溝通，不收集勞動(dòng)者既往的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等資料，僅憑就診職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果即作出職業(yè)病診斷結(jié)論;

(3)無(wú)病歷書(shū)寫(xiě)技術(shù)規(guī)范;

(4)職業(yè)病診斷證明書(shū)等法律文書(shū)書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)，診斷術(shù)語(yǔ)不符合法律法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，如影像科醫(yī)師在高仟伏X線胸片的診斷結(jié)果中

即出具塵肺病的診斷結(jié)論;

(5)缺少專職質(zhì)量控制人員。

1.7診斷設(shè)備和技術(shù)不達(dá)標(biāo)

塵肺病的主要診斷依據(jù)是X射線胸片，影像設(shè)備的配置直接影響X射線胸片的質(zhì)量?！堵殬I(yè)性塵肺病的診斷》(GBZ70—2015)修訂中增加了數(shù)字化攝影(DR)胸片作為塵肺病診斷的主要依據(jù)。為了使高仟伏與DR兩種胸片具有可比性，減少診斷誤差，標(biāo)準(zhǔn)中附錄F對(duì)DR胸片技術(shù)要求作出了明確規(guī)定。但有些診斷機(jī)構(gòu)技術(shù)人員在DR胸片拍攝過(guò)程中未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行參數(shù)調(diào)整及圖像處理，所拍攝的X射線胸片與高仟伏X射線胸片無(wú)可比性，或不按原始圖像大小進(jìn)行打印膠片，容易出現(xiàn)診斷誤差。另外從事職業(yè)病診斷工作的醫(yī)師以臨床醫(yī)師為主，在日常工作中接觸影像資料較少，尤其對(duì)塵肺病的鑒別診斷技術(shù)缺乏經(jīng)驗(yàn)，也是造成診斷誤差的原因。

1.8職業(yè)病鑒定專家出現(xiàn)意見(jiàn)分歧

在職業(yè)病鑒定實(shí)際工作中，隨機(jī)抽取的5名專家組成的專家組，在出具鑒定意見(jiàn)時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)所謂的3∶2的情況。如果隨機(jī)抽取7名或9名專家也有可能出現(xiàn)4∶3或5∶4的情況，仍達(dá)不到《管理辦法》規(guī)定的2/3以上成員通過(guò)的要求。職業(yè)病鑒定是衛(wèi)生行政行為，必須嚴(yán)格按照相關(guān)的法律法規(guī)執(zhí)行，專家只能隨機(jī)抽取一次，問(wèn)題解決不好會(huì)直接影響鑒定結(jié)論的法律性和公正性，引發(fā)社會(huì)矛盾。

2對(duì)策

2.1從源頭控制農(nóng)民工塵肺病的發(fā)生

(1)嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項(xiàng)目防塵設(shè)施“三同時(shí)”，確保新建項(xiàng)目粉塵防護(hù)設(shè)施齊全有效;

(2)落實(shí)粉塵防治主體責(zé)任，用人單位建立健全粉塵防治規(guī)章制度和責(zé)任制;

(3)粉塵作業(yè)場(chǎng)所配備專職管理人員，負(fù)責(zé)粉塵防治日常管理工作;

(4)按照要求開(kāi)展工作場(chǎng)所粉塵日常監(jiān)測(cè)和定期檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有害物質(zhì)超標(biāo)及時(shí)控制解決;

(5)配備合格有效的個(gè)人粉塵防護(hù)用品，加強(qiáng)防塵設(shè)施設(shè)備維護(hù)管理;

(6)定期進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生宣教培訓(xùn)，使農(nóng)民工清楚所從事工作存在的職業(yè)病危害因素，提高粉塵防范能力和自我防護(hù)意識(shí);

(7)衛(wèi)生行政部門(mén)定期對(duì)用人單位粉塵防治工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，查處違法違規(guī)行為，提請(qǐng)地方政府依法予以關(guān)停職業(yè)病危害因素嚴(yán)重超標(biāo)企業(yè)。

2.2定期安排農(nóng)民工職業(yè)健康檢查

(1)建立農(nóng)民工個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，依法進(jìn)行上崗前、崗中和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查并書(shū)面告知檢查結(jié)果，提供健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件;

(2)不得安排未經(jīng)崗前職業(yè)健康檢查或有職業(yè)禁忌的農(nóng)民工從事粉塵作業(yè)，在崗期間職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)有職業(yè)健康禁忌的，應(yīng)當(dāng)調(diào)離有健康損害的工作崗位;

(3)對(duì)疑似塵肺病農(nóng)民工應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排診斷，離崗前未進(jìn)行職業(yè)健康檢查的農(nóng)民工不得與其解除或終止勞動(dòng)合同;

(4)發(fā)現(xiàn)疑似塵肺病和職業(yè)禁忌證的應(yīng)當(dāng)及時(shí)書(shū)面告知農(nóng)民工和用人單位，并將疑似病例報(bào)告用人單位所在地的衛(wèi)生行政部門(mén)。

2.3有效解決爭(zhēng)議問(wèn)題

2.3.1解決有關(guān)材料缺失和爭(zhēng)議的問(wèn)題

采取衛(wèi)生行政部門(mén)判定的方式，解決有關(guān)材料缺乏和爭(zhēng)議的問(wèn)題。

(1)用人單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供職業(yè)病診斷與鑒定所需資料的，按照《職業(yè)病防治法》第四十七條和《管理辦法》第二十五條規(guī)定，提請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)督促用人單位提供;

(2)勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議的，按照《職業(yè)病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規(guī)定，提請(qǐng)用人單位所在地的衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查，衛(wèi)生行政部門(mén)自接到申請(qǐng)之日起30內(nèi)對(duì)存在異議的資料或者工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定，在衛(wèi)生行政部門(mén)作出調(diào)查結(jié)論或者判定前，診斷和鑒定機(jī)構(gòu)可以中止職業(yè)病診斷與鑒定;

(3)勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無(wú)用人單位提供職業(yè)病診斷資料的，按照《職業(yè)病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規(guī)定，提請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查，衛(wèi)生行政部門(mén)自接到申請(qǐng)之日起30日內(nèi)對(duì)存在異議的資料或者工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定，作出調(diào)查結(jié)論或者判定前，診斷和鑒定機(jī)構(gòu)可以中止職業(yè)病診斷與鑒定。

2.3.2引入勞動(dòng)仲裁機(jī)制

勞動(dòng)者對(duì)勞動(dòng)關(guān)系、工種、工作崗位或者在崗時(shí)間有爭(zhēng)議的，按照《職業(yè)病防治法》第四十九條和《管理辦法》第三十六條規(guī)定，向當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，接到申請(qǐng)的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)必須受理并在30日內(nèi)作出裁決。在北京市職業(yè)病診斷和鑒定工作實(shí)踐中，提請(qǐng)衛(wèi)生部門(mén)和勞動(dòng)部門(mén)回復(fù)的有關(guān)診斷鑒定資料，盡管時(shí)效無(wú)法保證，但基本能保證農(nóng)民工順利進(jìn)入職業(yè)病診斷和鑒定程序，緩解了因職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)材料缺乏而引發(fā)的矛盾。

2.4加強(qiáng)質(zhì)量控制

2.4.1加強(qiáng)職業(yè)病診斷質(zhì)量控制

北京市職業(yè)病診斷質(zhì)量控制中心每年都對(duì)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行年審考核，考核內(nèi)容:

(1)有無(wú)質(zhì)量控制體系手冊(cè)，包括(a)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職責(zé)、質(zhì)量控制目標(biāo)、質(zhì)量手冊(cè)的管理;(b)崗位職責(zé);(c)職業(yè)病相關(guān)法律法規(guī)文件;(d)職業(yè)病診斷流程;(e)職業(yè)病臨床工作有關(guān)的技術(shù)規(guī)范和各種職業(yè)病診療常規(guī);(f)職業(yè)病就診登記表，職業(yè)病診斷患者告知書(shū)，

提交用人單位、衛(wèi)生和勞動(dòng)部門(mén)的各種表格，發(fā)函使用流程和規(guī)范;(g)職業(yè)病診斷證明書(shū)和職業(yè)病診斷專用章的管理和使用規(guī)定。

(2)專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)。

(3)職業(yè)病診斷是否按法定程序進(jìn)行。

(4)職業(yè)病診斷與鑒定結(jié)論的符合程度。

(5)職業(yè)病診斷醫(yī)師的法律法規(guī)培訓(xùn)。

(6)病歷和職業(yè)病診斷證明書(shū)的書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，牢固樹(shù)立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，提升法律水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2.4.2完善設(shè)備及專業(yè)技術(shù)水平

針對(duì)X射線胸片質(zhì)量對(duì)診斷結(jié)論影響較大的問(wèn)題，建議診斷機(jī)構(gòu)在影像設(shè)備的購(gòu)置及使用中，嚴(yán)格按照《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ70—2015)的技術(shù)要求，進(jìn)行攝影參數(shù)調(diào)整及圖像處理，調(diào)試中關(guān)閉組織均衡、邊緣增強(qiáng)、降噪等圖像處理參數(shù)和調(diào)整亮度(密度)、對(duì)比度等參數(shù)，以獲取符合塵肺病診斷質(zhì)量要求的X射線胸片。同時(shí)對(duì)職業(yè)病診斷醫(yī)師進(jìn)行塵肺病診斷新標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病、間質(zhì)性肺病、肺部腫瘤等相關(guān)疾病的鑒別診斷能力，提高閱片水平，減少誤診率。

2.5合理有效地解決診斷分歧

職業(yè)病鑒定專家組在出具職業(yè)病鑒定意見(jiàn)時(shí)出現(xiàn)3∶2時(shí)，應(yīng)按照《管理辦法》第四十七條規(guī)定，由專家組組長(zhǎng)組織充分合議后，再做出職業(yè)病鑒定結(jié)論。

2.6加強(qiáng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)

搭建職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息化管理，避免勞動(dòng)者在不同的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行重復(fù)診斷，實(shí)現(xiàn)職業(yè)病診斷信息共享。職業(yè)病診斷與鑒定的法制化和制度化管理，是依法做好職業(yè)病診斷與鑒定工作的根本保證。也是落實(shí)十大部委關(guān)于印發(fā)“加強(qiáng)農(nóng)民工塵肺病防治工作的意見(jiàn)的通知”精神，保護(hù)農(nóng)民工健康權(quán)益的法律依據(jù)。但是，職業(yè)病診斷鑒定工作還存在許多問(wèn)題，面臨各種挑戰(zhàn)，應(yīng)繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為保證勞動(dòng)者健康，構(gòu)建和諧社會(huì)而不斷努力。